Πρακτικός Οδηγός για την Χειρουργική Προσθέτηση Καρφιών στο Άνω Μέρος του Μηριαίου (PFN)

Φάση I: Προεγχειρητικός Σχεδιασμός και Θέση (Η Διάταξη)

1. Προσοχή στη «Μη Συμβατότητα Ακτίνας Καμπυλότητας (ROC)»

• Ελέγξτε τις απεικονίσεις: ΠΡΕΠΕΙ να ληφθεί πλήρης πλάγια όψη του μηριαίου.
• Κόκκινη σημαία: Ασιατικής καταγωγής ασθενείς ή μικρότερου ύψους (<160 εκ.) συχνά έχουν σημαντική προς τα εμπρός καμπύλωση του μηριαίου (μικρότερη ROC, ~1,0-1,2 μ.).
• Στρατηγική: Η χρήση ενός τυπικού μακριού καρφιού σχεδιασμένου για δυτικούς πληθυσμούς (μεγαλύτερη ROC, 1,5-2,0 μ., ευθύτερος) ενέχει υψηλό κίνδυνο προς τα εμπρός βλάβης του δισταμικού κορμού.
• Πρώτη επιλογή: Αλλάξτε σε καρφί με μικρότερη ακτίνα καμπυλότητας (περισσότερο καμπύλο).
• Δεύτερη επιλογή: Χρησιμοποιήστε ένα κοντό καρφί (παρακάμπτοντας τη δισταμική καμπύλωση), αλλά πρέπει να διαπερνά το ισθμό.
• Αντίγραφο ασφαλείας: Εάν είναι υποχρεωτική η χρήση μακριού ναυλίου, προετοιμαστείτε να χρησιμοποιήσετε την τεχνική βιδώματος Poller (βιδώματος αποκλεισμού).

2. Θέση του ασθενούς

• Προσαγωγή του προσβεβλημένου άκρου: Το άκρο ΠΡΕΠΕΙ να προσαχθεί 10-15 μοίρες.
• Αιτιολόγηση: Εκθέτει το μεγάλο τροχαντήρα. Η αποτυχία προσαγωγής μετατοπίζει το σημείο εισόδου προς τα έξω, με αποτέλεσμα ιατρογενή θραύση του εξωτερικού τοιχώματος και λάθος ευθυγράμμιση σε βάρος.
• Θέση ψαλιδιού: Το αντίθετο πόδι κατεβαίνει και εκτείνεται προς τα πίσω, ενώ το προσβεβλημένο άκρο είναι ελαφρώς λυγισμένο. Αυτό εξασφαλίζει πραγματική πλάγια φλουοροσκοπική απεικόνιση του τραχήλου του μηριαίου.

Φάση II: Διόρθωση της κάταγης (Το Θεμέλιο) – Το Σημαντικότερο Βήμα

1. Κύριος Κανόνας

• ΑΠΑΓΟΡΕΥΜΕΝΟ: ΜΗΝ προσπαθήσετε ΠΟΤΕ να χρησιμοποιήσετε την εισαγωγή ναυλίου για διόρθωση της κάταγης! «Το ναύλιο ΔΕΝ θα διορθώσει την κάταγη».
• Πρότυπο: Η διόρθωση ΠΡΕΠΕΙ να ολοκληρωθεί ΠΡΙΝ το ανοίγμα (reaming).
• Όψη AP: Αποκαταστήστε την υποστήριξη της μεσαίας κορτικής ζώνης (υποστήριξη πίσω-προς-τα-μέσα). Επιτρέπεται ήπια βαλγούς θέση· η βάρος θέση ΔΕΝ επιτρέπεται ΠΟΤΕ.
• Πλάγια όψη: Η κορτική στοίχιση πρέπει να είναι συνεχής, χωρίς «οπισθοπορία».

2. Οι «Τρεις Ουσιώδεις Τεχνικές» για Ανεπαρκή Στοίχιση
• Τεχνική joystick: Εισάγετε έναν καρφίτη Schanz στο μεγάλο τροχαντήρα ή στον πρόσθιο αυχένα του μηριαίου. Χρησιμοποιήστε τον ως μοχλό για να ελέγξετε το πρόσθιο θραύσμα, διορθώνοντας την κάμψη και την περιστροφή.
• Σφαιρικός αιχμητός ωθητήρας: Εφαρμόστε περικάρπια πίεση στο μεγάλο τροχαντήρα/πρόσθιο θραύσμα για να διορθώσετε το varus, ή στο διάστημο θραύσμα για να διορθώσετε την οπισθοπορία.
• Τεχνική σφιγκτήρα και πλάκας (για αντίστροφες ενδοτροχαντηρικές θλάσεις 31-Α3): Μέσω μιας μικρής πλάγιας τομής, χρησιμοποιήστε μια πλάκα και έναν σφιγκτήρα στοίχισης για να «τραβήξετε» το μετατοπισμένο σώμα του μηριαίου προς τα έξω, αποκαθιστώντας την ακεραιότητα του πλάγιου τοιχώματος.

Φάση III: Σημείο Εισόδου (Η Στιγμή Καμπής)

1. Η Ζώνη Goldilocks: Ελαφρώς προς τα μέσα από την άκρη του τροχαντήρα
• Συγκεκριμένη τοποθεσία: Στην AP προβολή, το σημείο εισόδου βρίσκεται στην άκρη ή ελαφρώς εγγύτερα (περίπου 5 mm) από την άκρη του μείζονος τροχαντήρα. Στην πλάγια προβολή, ΠΡΕΠΕΙ να είναι συνευθειακό με τον άξονα του φεμορικού καναλιού.
• Μοιραίος Κίνδυνος (πλάγια είσοδος): Μια πλάγια είσοδος προκαλεί τον χάραξη και την αποκοπή του πλάγιου τοιχώματος από τον διαμορφωτή.
• Συνέπεια: Έκρηξη πλάγιου τοιχώματος = ιατρογενής αστάθεια = εξαιρετικά υψηλός ρυθμός αποκοπής.

2. Συμβουλή ειδικού για την Προστασία του Πλάγιου Τοιχώματος
• Διάνοιξη εισόδου: Η διάνοιξη προς τα πάνω πρέπει να είναι επαρκής (0,5-1 mm μεγαλύτερη από τη διάμετρο της άνω άκρης του καρφιού) για να αποφευχθεί το "φαινόμενο κλίνης" κατά την εισαγωγή του καρφιού, το οποίο μπορεί να διαχωρίσει το τοίχωμα.
• Τεχνική "Εικονικού Πλάγιου Τοιχώματος": Αν το πλάγιο τοίχωμα είναι ήδη κατακερματισμένο ή αδύναμο, εισάγετε δύο σύρματα Kirschner προς τα πλάγια ώστε να λειτουργήσουν ως "φράχτης", αναγκάζοντας τον διαμορφωτή/τρυπάνι να ακολουθήσει πιο εγγύς πορεία.

Φάση IV: Διάνοιξη & Εισαγωγή Καρφιού

1. Προσοχή στο "Σκληρό Σταμάτημα"
• Σημείο: Κατά την εισαγωγή του ίλακου, αισθάνεται ξαφνικη, στιβαρη αντίσταση στο μισό του καναλιού, με αλλαγή του ήχου του σφυρισματος σε ένα οξύ «τιν».
• Αιτία: Η άκρη του ίλακου χτυπάει στην πρόσθια κορτική επιφάνεια του απομακρυσμένου μηριαίου (αναλληλεπίδραση ROC).
• Δράση: ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ ΑΜΕΣΩΣ ΤΟ ΣΦΥΡΙΣΜΑ!** Η συνέχιση της δύναμης εγκυμονει τον κίνδυνο ρήξης του μηριαίου σώματος.
• Διάσωση:
• Αποσύρστε τον ίλακο και διαστολώστε το απομακρυσμένο κανάλι.
• Χρησιμοποιήστε την τεχνική του κομπιστή βίδας: Εισάγετε μια βίδα μπλοκαρίσματος στην πρόσθια κορτική επιφάνεια του απομακρυσμένου θραύσματος (μπροστά από την προβλεπόμενη διαδρομή) για να «ανακλαστεί» ο διαστολωτής/ίλακος προς τα πίσω.
• Εναλλακτικά, χρησιμοποιήστε την «τεχνική του καμπυλωτού οδηγού σύρματος» για να καθοδηγήσετε τον ίλακο προς τα πίσω.

Φάση V: Ασφάλιση Πρόσθια

1. Θέση Βίδας: Χαμηλή και Βαθιά
• Όψη ΑΠ: Κάτω-κέντρο. Τοποθετήστε τη βίδα κοντά στο calcar, το πυκνότερο οστάριο.
• Πλάγια όψη: Κεντραρισμένη.
• Ποσοτικός στόχος: CalTAD < 25 mm. Αυτό είναι πιο κρίσιμό από το παραδοσιακό TAD. Στοχεύστε σε κατώτερη θέση στο AP, όχι στο κέντρο.

2. Πρόληψη του «Ζ-Φαινομένου» (για διπλά-κοχλιακά συστήματα όπως Intertan/PFN)
• Ζεύγος μακρύ-μικρού: Ο ανώτερος αντι-περιστροφικός κοχλίας ΠΡΕΠΕΙ να είναι 15-20 mm μικρότερος από τον κατώτερο κοχλία-συρρίκνωσης.
• Αρχή: Διασφαλίζει ότι ο κατώτερος, μεγαλύτερος σε διάμετρο κοχλίας φέρει το κύριο φορτίο. Αν ο ανώτερος κοχλίας είναι πολύ μακρύς και φέρει φορτίο, το Z-φαινόμενο (ένας να αποσυνδέεται, ο άλλος να διαπερνά) είναι αναπόφευκτο.

3. Πρόληψη της Διάτρησης (για συστήματα με ελικοειδές λεπίδα όπως PFNA)
• Ενίσχυση με τσιμέντο: Για σοβαρή οστεοπόρωση, η σύγκλιση της ελικοειδούς λεπίδας μπορεί να είναι ανεπαρκής, με κίνδυνο να διαπερνά το οστεοπορωτικό οστούν σαν βούτυρο. Θεωρήστε τη χρήση λεπίδας με δυνατότητα έγχυσης τσιμέντου για ενίσχυση.

Φάση VI: Ασφάλιση στο Απομακρυσμένο Τέρμα

1. Επίλυση της Αναμόρφωσης του Οδηγού (Ανακρίβεια του Βοηθητικού Βραχίονα Στόχευσης)
• Σημείωση: Το τρυπάνι έρχεται σε επαφή με το μέταλλο αλλά δεν μπορεί να περάσει από την τρύπα κλειδώματος. Αυτό συμβαίνει λόγω ελαφράς κάμψης μακριών καρφιών μέσα στον σωλήνα.
• Τεχνική διάσωσης "Βίδα πρώτα": Πρώτα, βιδώστε μια βίδα στο στοχευτικό μανίκι. Η κωνική κεφαλή της βίδας θα αυτοκεντρωθεί στην τρύπα κλειδώματος. Χρησιμοποιήστε την ως οδηγό για τον οδηγό ακτίνα και στη συνέχεια για την τρύπηση με κοιλόδοντο.

2. Λειτουργία κλειδώματος
• Μη σταθερά κατάγματα: ΠΡΕΠΕΙ να χρησιμοποιηθεί στατικό κλείδωμα (στρογγυλή τρύπα) σε μη σταθερά μοτίβα καταγμάτων για να αποφευχθεί η συρρίκνωση.

Περίληψη: Ένας Κατά Τη Διάρκεια Επέμβασης Έλεγχος

1. Τοποθέτηση: Είναι η προσβεβλημένη άκρη προσαγόμενη; (Αν όχι, το σημείο εισόδου θα είναι υπερβολικά προς τα έξω).
   2. Αναγωγή: Στην ΑΠ όψη, έχει αποκατασταθεί η μέση υποστήριξη; Στην πλάγια όψη, υπάρχει οπισθοπορεία λύγισμα; (ΜΗΝ ανοίγετε τον σωλήνα χωρίς αναγωγή).
   3. Σημείο εισόδου: Βρίσκεται προς τα μέσα από την άκρη; (Ένα πλευρικό σημείο εκκίνησης σημαίνει καταστροφή).
   4. Αισθητή ανατροφοδότηση: Υπήρξε «σκληρή διακοπή» κατά την εισαγωγή του καρφιού; (Αν ναι, ΔΙΑΚΟΨΤΕ αμέσως για να αποφευχθεί έκρηξη).
   5. Θέση βίδας: Η βίδα είναι κοντά στο calcar; (CalTAD < 25 mm).
   6. Διπλές βίδες: Είναι αρκετά κοντή η ανώτερη βίδα; (Αποτρέπει το φαινόμενο Z).