คู่มือปฏิบัติสำหรับการผ่าตัดยึดเหล็กที่ต้นกระดูกต้นขาด (PFN)

ขั้นตอนที่ 1: การวางแผนก่อนการผ่าตัดและการจัดท่าผู้ป่วย (การตั้งค่าเริ่มต้น)

1. ระวัง "ความไม่สอดคล้องของรัศมีความโค้ง (ROC)"

• ตรวจสอบภาพถ่ายรังสี: ต้องได้ภาพด้านข้างเต็มความยาวของกระดูกต้นขาด
• คำเตือน: ผู้ป่วยเชื้อชาติเอเชียหรือความสูงต่ำ (<160 ซม.) มักมีลักษณะโค้งด้านหน้าของกระดูกต้นขาดที่เด่นชัด (รัศมีความโค้งเล็ก, ~1.0-1.2 ม.)
• กลยุทธ์: การใช้เหล็กยึดยาวมาตรฐานที่ออกแบบสำหรับประชากรชาติตะวันตก (รัศมีความโค้งใหญ่, 1.5-2.0 ม., เหตรงมากกว่า) มีความเสี่ยงสูงเกิดการชนกับผิวหน้าด้านหน้าของกระดูกที่ปลายล่าง
• ทางเลือกแรก: เปลี่ยนใช้เหล็กยึดที่มีรัศมีความโค้งเล็กกว่า (โค้งมากกว่า)
• ทางเลือกที่สอง: ใช้เหล็กยึดสั้น (เลี่ยงส่วนโค้งที่ปลายล่าง) แต้ต้องผ่านส่วนคอกระดูกต้นขาด (isthmus)
• การสำรอง: หากจำเป็นต้องใช้สกรูยาว ควรเตรียมใช้เทคนิคสกรูโพลเลอร์ (สกรูขัดขวาง)

2. การจัดท่าผู้ป่วย

• การดึงรั้งขาข้างที่ได้รับผลกระทบ: ขาข้างนั้นจะต้องถูกดึงรั้งเข้าด้านใน 10-15 องศา
• เหตุผล: เพื่อให้เกิดการเปิดเผยกระดูกโตรแชนเทอร์ใหญ่ หากร่างกายไม่ถูกดึงรั้ง จะทำให้จุดเข้าทางเลื่อนไปด้านข้าง ส่งผลให้ผนังด้านข้างฉีกขาดโดยไม่ตั้งใจ และทำให้เกิดภาวะเรียงตัวของกระดูกผิดแนวแบบวาเรียส
• ท่ากรรไกร: ขาอีกข้างหนึ่งจะถูกลงและยืดไปด้านหลัง ในขณะที่ขาข้างที่ได้รับผลกระทบจะงอเล็กน้อย วิธีนี้จะช่วยให้ภาพเรืองแสงด้านข้างแท้จริงของคอกระดูกต้นขาชัดเจน

เฟส II: การลดกระดูกหัก (รากฐาน) – ขั้นตอนที่สำคัญที่สุด

1. กฎข้อสำคัญ

• ต้องห้าม: ห้ามพยายามใช้การใส่สลักเพื่อลดกระดูกหักเด็ดขาด! "สลักจะไม่สามารถลดกระดูกหักได้"
• มาตรฐาน: การลดกระดูกต้องเสร็จสมบูรณ์ ก่อน การขยายโพรง
• มุมมองด้านหน้า-หลัง (AP): ฟื้นฟูการรองรับผนังกระดูกด้านเมดิอัล (การรองรับด้านหลัง-เมดิอัล) ภาวะแวลกัสเล็กน้อยยอมรับได้; แต่ภาวะวาเรียสห้ามอย่างเด็ดขาด
• มุมมองด้านข้าง: การจัดแนวของเปลือกกระดูกต้องต่อเนื่องกัน โดยไม่มีภาวะ "หลังหย่อนลง" (posterior sag)

2. "เทคนิคที่จำเป็นสามประการ" สำหรับการจัดตำแหน่งที่ไม่เพียงพอ
• เทคนิคจอยสติ๊ก: สอดเข็มชานซ์ (Schanz pin) เข้าไปยังบริเวณ greater trochanter หรือคอต้นกระดูกต้นขาด้านหน้า ใช้เป็นคันโยกเพื่อควบคุมส่วนกระดูกด้านต้น ปรับแก้ภาวะงอและหมุน
• เครื่องผลักแบบลูกบอล-สปายค์ (Ball-spike pusher): ใช้แรงกดผ่านผิวหนังที่บริเวณ greater trochanter/ส่วนกระดูกด้านต้น เพื่อแก้ภาวะ varus หรือที่ส่วนกระดูกด้านปลายเพื่อแก้ภาวะ posterior sag
• เทคนิคแคลมป์และแผ่นเหล็ก (สำหรับกระดูกหักแบบ 31-A3 reverse intertrochanteric fractures): ผ่านแผลผ่าขนาดเล็กด้านข้าง ใช้แผ่นเหล็กและแคลมป์จัดตำแหน่ง เพื่อ "ดึง" แกนกระดูกต้นขาด้านปลายออกด้านข้าง ฟื้นฟูความสมบูรณ์ของผนังด้านข้าง

ระยะที่ III: จุดเริ่มต้น (ช่วงเวลาสำคัญ)

1. โซนโกลดิล็อกส์: อยู่ทางด้านในเล็กน้อยจากปลาย trochanteric
• ตำแหน่งเฉพาะ: ในการมองแบบ AP มุมเข้าจะอยู่ที่หรือเล็กกว่าเล็กเล็ก (ประมาณ 5 มม.) ไปทางด้าน medial จากปลาย greater trochanter ส่วนในมุมมองด้านข้าง ต้องอยู่ในแนวเส้นเดียวกับแกนของช่องกระดูกต้นขา
• ดักอันตราย (จุดเข้าด้านข้าง): การเลือกจุดเข้าด้านข้างทำให้ reamer เลื่อนและกัดเนื้อกระดูกด้าน lateral wall
• ผลตามตาม: การแตกของ lateral wall = ความไม่เสถียรที่เกิดจากการแทรกแซงทางการแพทย์ = อัตราการเกิด cut-out สูงสุด

2. เคล็ดลับเพื่อป้องกัน lateral wall
• การ reaming ที่จุดเข้า: การ reaming ส่วนต้นควรเพียงพอ (ใหญ่กว่าเส้นผ่านศูนย์กลางส่วนต้นของ nail 0.5-1 มม.) เพื่อป้องกัน "แรง wedge" ขณะใส้ nail ที่อาจทำให้ผนังกระดูกแตกร้า
• เทคนิค "Virtual Lateral Wall": หาก lateral wall แตกย่อยหรืออ่อนแล้ว ควรใส้ Kirschner wires สองตัวที่ด้านข้างเพื่อทำหน้าเป็น "รั้ว" บังคับ reamer/drill เดินในแนวที่มากกว่า medial

เฟส IV: Reaming & การใส้ Nail

1. ระวัง "Hard Stop"
• สัญญาณ: ขณะใส่สลักเกลียว จะรู้สึกถึงแรงต้านที่ฉับพลันและมั่นคงครึ่งทางลงในช่องกระดูก โดยเสียงเคาะจะเปลี่ยนเป็นเสียงแหลมคม "ปิ้ง"
• สาเหตุ: ปลายสลักเกลียวกระทบกับผนังด้านหน้าของกระดูกต้นขาด้านล่าง (ROC ไม่ตรงกัน)
• การดำเนินการ: หยุดเคาะทันที! การใช้แรงต่อไปอาจทำให้แกนกระดูกต้นขาดแตก
• การกู้คืนสถานการณ์:
• ถอดสลักเกลียวออก และขยายช่องกระดูกด้านล่าง
• ใช้เทคนิคสกรูโพลเลอร์: ใส่สกรูขวางเข้าไปในผนังด้านหน้าของกระดูกส่วนล่าง (ด้านหน้าของแนวที่ตั้งใจจะใส่) เพื่อผลักสว่าน/สลักเกลียวให้เบี่ยงไปด้านหลัง
• หรืออีกทางเลือก ใช้ "เทคนิคสายนำโค้ง" เพื่อนำทางสลักเกลียวให้เบี่ยงไปด้านหลัง

เฟส V: การล็อกด้านต้นขาใกล้หัวกระดูก

1. ตำแหน่งสกรู: ต่ำและลึก
• มุมมอง AP: ตรงกลางด้านล่าง วางสกรูให้ชิดกับแคลคาร์ ซึ่งเป็นบริเวณกระดูกที่หนาแน่นที่สุด
• มุมมองด้านข้าง: อยู่ตรงกลาง
• เป้าหมายเชิงปริมาณ: CalTAD < 25 มม. ซึ่งสำคัญกว่า TAD แบบดั้งเดิม ควรจัดตำแหน่งให้อยู่ด้านล่างในภาพเอ็กซเรย์แนวหน้า-หลัง (AP) ไม่ใช่ตรงกลาง

2. การป้องกัน "เอฟเฟกต์ Z" (สำหรับระบบสกรูคู่ เช่น Intertan/PFN)
• การจับคู่สกรูยาว-สั้น: สกรูป้องกันการหมุนด้านบนจะต้องสั้นกว่าสกรูล็อกหรือสกรูกดด้านล่าง 15-20 มม. เท่านั้น
• หลักการ: เพื่อให้แน่ใจว่าสกรูเส้นล่างที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่าเป็นตัวรับแรงหลัก หากสกรูด้านบนยาวเกินไปและรับแรง ผลเอฟเฟกต์ Z (สกรูตัวหนึ่งถอยออกมา อีกตัวหนึ่งตัดผ่านกระดูก) จะเกิดขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

3. การป้องกันการตัดผ่าน (สำหรับระบบใบมีดเกลียว เช่น PFNA)
• การเสริมซีเมนต์: ในกรณีกระดูกพรุนรุนแรง การยึดเกาะของใบมีดเกลียวอาจไม่เพียงพอ ทำให้มีความเสี่ยงที่ใบมีดจะตัดผ่านกระดูกเหมือนตัดผ่านเนย ควรพิจารณาใช้ใบมีดที่สามารถฉีดซีเมนต์เพื่อเสริมความแข็งแรง

ระยะที่ VI: การล็อกบริเวณปลายกระดูก

1. การแก้ปัญหาการไม่ตรงกันของเครื่องยึด (ความคลาดเคลื่อนของแขนช่วยจับตำแหน่ง)
• สัญญาณ: ดอกสว่านสัมผасะกับโลหะแต่ไม่สามารถผ่านเข้าไปในรูล็อก ซึ่งเกิดจากเล็บยาวโค้งเล็กภายในช่อง
• เทคนิคช่วยเหลือ "สกรูเข้าก่อน": เริ่มต้นด้วยการหมุนสกรูลงในสลีฟเป้าหมาย หัวสกรูที่เรียวจะทำให้ศูนย์ตัวเองอยู่ในรูล็อก ใช้สิ่งนี้เป็นแนวทางสำหรับลวดนำ ตามด้วยการเจาะกลวง

2. โหมดล็อก
• กระดูกหักไม่มั่น: ต้องใช้ล็อกแบบคงที่ (รูกลม) สำหรับรูปการหักที่ไม่มั่นเพื่อป้องกันการสั้น

สรุป: รายการตรวจสอบระหว่างผ่าตัด

1. จัดท่า: แขนขาที่ได้รับผลกระทบอยู่ในท่าดักดัม (หากไม่เช่นนั้น จุดเข้าจะอยู่ด้านข้างมากเกิน)
   2. จัดตำแหน่ง: บนภาพ AP ได้คืนการรองรับด้านในกลับมาหรือไม่? บนภาพ lateral มีการยุบด้านหลังหรือไม่? (ห้าม ream โดยไม่จัดตำแหน่ง)
   3. จุดเข้า: อยู่ทางด้านในของปลายนั้นหรือไม่? (เริ่มด้านข้างจะนำไปสู่ภัยพิบัติ)
   4. การรู้สึกทางสัมผัส: มี "การหยุดอย่างแรง" ขณะใส้เข็มเข้าหรือไม่? (หากมี หยุดทันทีเพื่อป้องกันการระเบิดออก)
   5. ตำแหน่งสกรู: สกรูอยู่ใกล้ calcar หรือไม่? (CalTAD < 25 มม.)
   6. สกรูคู่: สกรูชั้นดีมีความสั้นเพียงพอหรือไม่? (ป้องกันผลกระทบแบบ Z)