Praktisk guide til kirurgi med proksimal femoral nagling (PFN)

Fase I: Förehandahaldningsplan og stilling (innstelling)

1. Varnað mot "mismæting á buigingsradii (ROC)"

• Kontrollera bilet: MUSI få fullt sidvinkul bilet av femur.
• Varsling: Pasienter af asiatiskt bakgrunn eller mindre hæð (<160 cm) hava ofta ein markant buiging framaf på femur (mindre ROC, ~1.0-1.2 m).
• Strategi: Bruk av standard langt nagl designað for vestlandsk folk (større ROC, 1.5-2.0 m, straiðare) medførir høgt risiko for anterior distal kortikal impingement.
• Første val: Skifta til nagl med mindre ROC (meir buigd).
• Andre val: Bruka kort nagl (som undanløpir distala buiging), men den må passera isthmus.
• Reserve: Hvis langt nagl er påkrævet, vær forberedt til at bruge Poller-skru (blokeringsskru) teknikken.

2. Pasientstillíng

• Adduksjon af det berørte lem: Lemmet SKAL addukteres 10-15 grader.
• Begrundelse: Eksponerer større trokanter. Hvis man ikke addukterer, flyttes indgangspunktet lateralt, hvilket kan føre til iatrogen lateral vægfraktur og varus-misalignment.
• Sakselstilling: Den kontralaterale fod er sænket og forlænget bagud, mens det berørte ben er let flekteret. Dette sikrer en sand lateral fluoroskopisk afbildning af femoral halsen.

Fase II: Frakturreduktion (Grundlaget) – Det mest kritiske trin

1. Hovedregel

• FORBUDT: ALDRIG forsøg at bruge naglindsættelse til at reducere frakturen! 'Naglen vil IKKE reducere frakturen.'
• Standard: Reduktion SKAL være afsluttet FØR reaming.
• AP-view: Gendan medial cortical støtte (posteromedial støtte). Let valgus er acceptabel; varus er ALDRIG acceptabel.
• Hliðansýn: Kortikala líningin verður að vera samfelld, án „baklings sags“.

2. „Þrjár nauðsynlegar tækniaðferðir“ fyrir ófullnægjandi frumstillingu
• Stýristika-tækni: Settu Schanz-nál í stóra trokanter eða fremra hluta hálsins á háðbeini. Notaðu hana sem vilbjal til að stjórna efri brotshlutanum og leiðrétta bregðingu og snúning.
• Kúla-spíka ýtihönd: Beitið percutaneously þrýstingi á stóra trokanter/efri brotshluta til að leiðrétta varus, eða á neðri brotshluta til að leiðrétta baklings sag.
• Klám- og plötutækni (fyrir 31-A3 öfugar millitrokanteríska brot): Gerðu litla hliðarskurð og notaðu plötu og frumstillingsklám til að „draga“ brotin háðbeinshliða út á hliðina, og endurveita þannig heilind á hliðveggnum.

Þróunarfari III: Inntakspunktur (Ákveðinn tímapunktur)

1. Gullsaxagerðin: Smátt innan við odd trokanteris
• Spegilt pláss: Á AP-sýn, innangangurinn er á eða ennfremt innan (ca. 5 mm) tipsins á stórra trokánti. Á sidestöð, MUS T hafta samanliggjandi axis femoral kanalann.
• Döðlufelle (sidestöð innangang): Sidestöð innangangurinn orsakar reamer-íð að sker og skera sidestöð veggen.
• Fölgeg: Sidestöð veggen burst = iatrogen ustöðugleik = ekstremt hei cut-out rate.

2. Proff-tips til a vernda sidestöð veggen
• Innangang reaming: Proximal reaming må vei tilrekiligt (0,5-1 mm større enn nölvøddens proximal diameter) til a forebygge "wedge effect" wæren nail insertion splittar veggen.
• "Virtual sidestöð veggen" teknikk: Om sidestöð veggen allerede er comminuted eða svak, insert to Kirschner wires sidestöðs til a verka som "fence", tvingar reamer/drill til a ta ein meir medial path.

Fase IV: Reaming & Nail Insertion

1. Vær försigtig for "Hard Stop"
• Teikn: När naglinn er sett inn, er þunginn, fast motstand kent halvvegs neddri í kanalanum, med skipting í hammarljud til skarpt „ping“.
• Ursak: Naglaspiddan er á í framsidu distala femur (ROC-mismóð).
• Að handling: STOPP hammar!** Fortsetning trykk risikar splitta på femurshaftinum.
• Ræðing:
• Drag naglinn ut og ream distala kanalanum.
• Bruk Poller-skrúmeteknik: Sett inn skrú i framsidu distala fragmens (framanför ætlanlega veg) til „bounc“ reamernaglin baklæns.
• Alternativt, bruk „curved guidewire technique“ til styra naglin baklæns.

Fase V: Proximal Locking

1. Skrústill: Lág og Djúp
• AP view: Nedri-í-mitte. Sett skrú nært calcar, den tetstö bone.
• Hliðansýn: Miðjað.
• Tölulegt markmið: CalTAD < 25 mm. Þetta er mikilvægara en hefðbundið TAD. Leitaðu að neðri stöðu á fram- og bakmynd, ekki miðju.

2. Að koma í veg fyrir „Z-áhrifin“ (fyrir tvöföldra skrúfukerfi eins og Intertan/PFN)
• Lang-kort parun: Efri andvarpaskrúfan MÁST vera 15–20 mm styttri en neðri glugs-/þjappunarskrúfan.
• Regla: Tryggir að neðri, stærri skrúfan ber megin álagið. Ef efri skrúfan er of löng og ber álag, verða Z-áhrifin (önnur dregst út, hin sker gegnum) óhjákvæmileg.

3. Að koma í veg fyrir sker gegnum (fyrir spíralblöðkerfi eins og PFNA)
• Sementviðbót: Við alvarlega osteoporós getur gripið á spíralbladnum verið ónóglegt, sem hættir á því að það skeri gegnum beinið eins og smjör. Litið skal til að nota blad með virkni fyrir sement innflutning til viðbótar.

Fasa VI: Læsing neðarlega

1. Að leysa vandamál við mismun á tækjaborði (nákvæmni ámarksarms)
• Teikn: Borgið toucher metall en kan ikke gå gjennom låsehullet. Dette skjer på grunn av letje bøyning av lange spiker i kanalen.
• "Skru først"-redningsmetode: Skru først en skrue inn i målhylsen. Den taperskruen vil sentrere seg selv i låsehullet. Bruk dette som en guide for guidewire, etterfulgt av kanalboring.

2. Låsemåte
• Ustabile frakturar: MÅ bruke statisk låsing (rundt hull) ved ustabile frakturmønstir til å forhindre forkorting.

Sammendrag: En intraoperativ sjekkliste

1. Posisjonering: Er den affiserte ekstremiteten addukt? (Viss ikkje, innføringspunktet vil vere for lateralt).
   2. Reduksjon: Er medial støtte gjenoppretta på AP? På lateralsjaa er det posterior sag? (IKKJE bore uten reduksjon).
   3. Innføringspunkt: Er det mediale til spissen? (Eit lateralt start blir ein katastrofe).
   4. Taktil tilbakemelding: Var det ein "hard stop" under innføring av spik? (Viss ja, STOPP med det saman for å unngå blowout).
   5. Skrueposisjon: Er skrue nær calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Tvö skrúfur: Er yfirburðaskrúfan nógu stutt? (Kemur í veg fyrir Z-hverfing).