Практични водич за хирургију проксималне феморалне ноктице (PFN)

Фаза I: Предоперативно планирање и позиционирање (Уградња)

1. у вези са Пазите се "неисправности радијуса кривине"

• Проверите слику: МОЖЕ се добити потпуни бочни поглед на бедра.
• Црвена застава: Пацијенти азијског порекла или нижег стања (< 160 цм) често имају значајан предњи лук бедре (мањи РОЦ, ~ 1, 0- 1, 2 м).
• Стратегија: Употреба стандардног дугачког ноктију дизајнираног за западне популације (већи РОЦ, 1,5-2,0 м, исправнији) носи висок ризик од антериоралне дисталне кортикалне импингмента.
• Први избор: Пређите на клив са мањим ROC (више закривљен).
• Други избор: Користите кратак ноктон (обилазећи дисталну криву), али мора проћи преко прелаза.
• Заступ: Ако је дуг нокът обавезан, будите спремни да користите технику Полер вијака (блокирајући вијак).

2. Уколико је потребно. Позиционирање пацијента

• Адукција погођеног екстремитета: екстремитет МОРЕ да буде аддукциони 10-15 степени.
• Основа: Излаже већи трокантер. Недостатак аддукције присиљава улазни део да се креће латерално, што доводи до иатрогенског избијања бочних зидова и неправилног усклађивања варуса.
• Позиција макара: Контралатерална нога је спуштена и продужена уназад, док је погођена нога благо сагнута. То обезбеђује истинско латерално флуороскопско снимање бедничког врата.

Фаза II: Смањење кршења (Основа) Најкритичнији корак

1. у вези са Основно правило

• Забрањено: НИКАДА не покушавајте да унесете нокљуц како бисте смањили фрактуру! "Наглет НЕ ће смањити фрактуру".
• Стандард: Смањење МОЖЕ бити завршено ПРЕ него што се реампира.
• АП поглед: Поновно успоставити медијалну кортикалну подршку (постеромедијалну подршку). Леки валгус је прихватљив; варус НИКАДА није прихватљив.
• Бочно гледање: Кортикални поравнање мора бити континуиран, без "позадне свијета".

2. Постављање "Три основне технике" за неадекватно смањење
• Техника джојстика: Унесите Шанзов пин у већи трокантер или предњи врат фемуре. Користите га као полугу за управљање проксималним фрагментом, исправљајући флексију и ротацију.
• Пушивач кугли: перкутано притискајте већи трокантер/проксимални фрагмент како бисте исправили варус, или дистални фрагмент како бисте исправили задњи спој.
• Техника заплене и плоче (за 31-А3 реверзне интертрохантерске фрактуре): кроз мали бочни рез, користећи плочу и редукциону заплене да би се "повукла" померана феморна вала бочно, обнављајући интегритет бочног зида.

Фаза III: Покретни тачка (Момент раздвајања воде)

1. у вези са Зона Златних лупица: мало средња до трохантеричког врха
• Специфична локација: На AP погледу, улазна тачка је на или благо средњи (приближно 5 мм) до врха великог трокантера. На бочном погледу, мора бити колинеарна са оском стомачног канала.
• Фатална замка (бочни улаз): Бочна улазна тачка доводи до тога да се ремер прескочи и обрише бочни зид.
• Последова: Избијање бочних зидова = јатрогенска нестабилност = изузетно висока стопа одсека.

2. Уколико је потребно. Про-Тип за заштиту бочног зида
• Улазак у ремејнг: Проксималне ремејнг мора бити адекватан (0,5-1 мм већи од проксималног дијаметра нокља) да би се спречило "ефекат клина" током уноса нокља да се подели зид.
• Техника "Виртуелни бочни зид": Ако је бочни зид већ раздвојен или слаб, унесете две Киршнерске жице бочно да би делуле као "ограда", приморављајући ремер / бушилицу да узме више медијални пут.

Фаза IV: Поврзање и уношење ноктију

1. у вези са Пази на "тешки заустављач"
• Знак: Док се нокът уноси, у полупуту се осећа изненадан, чврст отпор, са променом звука удара до оштрих "пинг".
• Узрок: врх нокта утиче на предњи кору дисталног коленог колена (неисправност РОЦ-а).
• Акција: СТАНУЈТЕ одмах да ударате!** Надаљивање снаге ризикује раскола феморне ваље.
• Спасавање:
• Извуците нокът и преградите дистални канал.
• Користите технику Полер вијака: Уведите блокирајући вијак у предњи корак дисталног фрагмента (предни од намењене траге) како бисте "одскочили" ремер/гвоздак позадино.
• Уместо тога, користите "технику искривљеног провода" како бисте нокљук усмерили позадино.

Фаза V: Проксимално закључавање

1. у вези са Позиција вијака: ниско и дубоко
• Поглед АП: Нижи центар. Постави вијку близу каликора, најгустије кости.
• Бочни поглед: у центру.
• Квантитативна мета: ЦалТАД < 25 мм. Ово је критичније од традиционалног ТАД-а. Циљ је на мању позицију на АП, а не на централни.

2. Уколико је потребно. Превенција "Ефекта З" (за системе са двоструким вијацима као што је Интертан / ПФН)
• Дугацко-кратко спајање: Горњи антиротациони вит МАСЕ бити 15-20 мм краћи од доњег лаг/компресион вита.
• Принцип: Обезбеђује да мањи вит са већим дијаметром носи главни оптерећење. Ако је горњи вит превише дуг и носи оптерећење, неизбежан је Z-ефекат (један се повлачи, други сече).

3. Уколико је потребно. Превенција пресек (за спиралозни систем нож као што је ПФНА)
• Појачање цимента: За тешку остеопорозу, куповина спиралног лопате може бити недовољна, што ризикује да прореже остеопорозну косту као путер. Размислите о употреби сечива са способношћу за убризгавање цемента за повећање.

Фаза VI: Дистално закључавање

1. у вези са Решавање неисправности у циљању (непрецизност мијењања руке)
• Знак: Бушилица дотиче метал, али не може проћи кроз затварање рупе. То се дешава због благог савијања дугих ноктију у каналу.
• Техника спасавања "Прво витње": Прво увуците вит у рукав за циљање. Конска глава вијака ће се самоцентрисати у затварачку рупу. Користи ово као водич за вођску жицу, а затим бушење канализованим.

2. Уколико је потребно. Мод за закључавање
• Нестабилни фрактури: МОЖЕ се користити статичко закључавање (кругли отвор) за нестабилне обрасце фрактура како би се спречило скраћење.

Резюме: Контролна листа за операцију

1. Позиционирање: Да ли је погођени екстремитет примјен? (У супротном, улазна тачка ће бити превише бочна).
   2. Уколико је потребно. У АП-у, да ли је медијска подршка обновена? На бочној страни, да ли постоји задњи спој? (Не преливите без редукције).
   3. Уколико је потребно. Улазна тачка: да ли је медијална до врха? (Слични почетак значи катастрофу).
   4. Уколико је потребно. Тактилна повратна информација: Да ли је било "тврде стопе" током уноса ноктију? (Уколико је тако, одмах СТОП да би се спречио испад).
   5. Појам Позиција вијака: да ли је вијак близу калка? (ЦалТАД < 25 мм).
   6. Уколико је потребно. Двоструки вио: Да ли је надмоћни вио довољно кратак? (Пречекаје З-ефекат).