大腿骨近位部釘固定術（PFN）の実践ガイド

フェーズI：術前計画と体位（セットアップ）

1. 「曲率半径（ROC）の不一致」に注意

• 画像検査を確認：大腿骨の完全な側面像を必ず取得すること。
• 赤旗：アジア系の患者や身長が短い患者（<160 cm）は、大腿骨の前弯が顕著であることが多い（曲率半径が小さい、約1.0-1.2 m）。
• 戦略：西洋の患者向けに設計された標準的な長さの釘（曲率半径が大きい、1.5-2.0 m、よりまっすぐ）を使用すると、遠位皮質前面への干渉リスクが高くなる。
• 第一の選択：曲率半径の小さい（より湾曲した）釘に変更する。
• 第二の選択：短い釘を使用する（遠位の湾曲部を回避する）が、狭窄部は通過しなければならない。
• バックアップ：長いネジルが必須の場合、ポーラースクリュー（ブロッキングスクリュー）技術を使用する準備をしてください。

2. 患者の体位

• 患側肢の内転：肢は必ず10〜15度内転させる必要があります。
• 理由：大転子を露出するためです。内転を行わないと挿入部位が外側にずれ、医原性の外側壁破裂および内反整復不良を引き起こす可能性があります。
• シザース体位：対側の脚を下げて後方へ伸展させ、患側の脚はわずかに屈曲させる。これにより、大腿骨頚部の真正面からの透視画像が得られます。

フェーズII：骨折の整復（土台）－最も重要なステップ

1. 基本原則

• 禁止：絶対に、ネジルの挿入を利用して骨折の整復を試みてはいけません！「ネジルは骨折を整復しません。」
• 標準：リーマーを行う前に、整復が完全に完了していなければなりません。
• 正面像：内側皮質支持（後内側支持）を回復する。軽度の外反は許容可；内反は決して許容されません。
• 側面観：皮質骨の整列は連続していなければならず、「後方陥陷（posterior sag）」があってはならない。

2. 骨片の不整復に対する「3つの基本的手技」
• ジョイスティック法：大転子または大腿骨頚部前側にシャンツピンを挿入し、レバーとして proximal 骨片の制御に用い、屈曲および回旋を補正する。
• ボールスパイクプッシャー：経皮的に大転子／近位骨片に圧力を加えて内反（varus）を補正するか、または遠位骨片に圧力を加えて後方陥陷（posterior sag）を補正する。
• クランプとプレート法（31-A3型逆転子間骨折の場合）：小さな外側切開からプレートと還元クランプを使用して、転位した大腿骨幹部を外側へ「引っ張り」、外側壁の完全性を回復させる。

第III相：挿入点（運命の瞬間）

1. ゴールディロックゾーン：大転子先端よりもやや内側
• 特定の位置：AP像では、穿刺部位は大転子の先端に一致するか、やや内側（約5mm）にとる。側面像では、必ず大腿骨髄腔の軸線上に一致していなければならない。
• 致命的な落とし穴（外側からの進入）：穿刺部位が外側にあると、リーマーが外側骨壁を削り取ってしまう。
• 結果：外側骨壁の破壊 ＝ 医原性不安定 ＝ 極めて高いカットアウト率。

2. 外側骨壁を保護するためのプロのコツ
• 穿刺部のリーミング：近位部のリーミングは適切に行う必要がある（釘の近位部直径より0.5〜1mm大きくなるように）。これにより、釘挿入時の「ウェッジ効果」で骨壁が割れるのを防ぐ。
• 「バーチャル外側骨壁」法：外側骨壁がすでに粉砕されている、または弱っている場合は、外側にキルシュネルワイヤーを2本挿入して「フェンス」とし、リーマー／ドリルをより内側の経路に誘導する。

フェーズIV：リーミングおよび釘挿入

1. 「硬い停止（ハードストップ）」に注意
• 征候：釘の挿入中、骨髄腔の途中で突然、はっきりとした抵抗感が生じ、打撃音が鋭い「ピン」という音に変化する。
• 原因：釘の先端が大腿骨遠位部の前側皮質骨に衝突している（ROCミスマッチ）。
• 対応：直ちに打撃を中止！** 持続的な力は大腿骨幹部の裂離を引き起こす危険がある。
• 救済策：
• 釘を抜去し、遠位の骨髄腔をリーマー処理する。
• ポラーねじ法を使用：遠位骨片の前側皮質骨に（目的の経路より前方に）ブロッキングスクリューを挿入し、リーマーや釘を後方に誘導（跳ね返らせる）。
• または、「カーブドガイドワイヤー法」を使用して、釘を後方に誘導する。

フェーズV：近位側固定

1. スクリューの位置：低く、深く
• 正面像：下中央。最も硬い骨であるカルサーよりも近くにスクリューを配置する。
• 側面像：中心に合わせる。
• 定量的目標：CalTAD ＜ 25 mm。これは従来のTADよりも重要である。AP像では中央ではなく、下方に位置させることを狙う。

2. 「Zエフェクト」の防止（Intertan／PFNなどのデュアルスクリュー方式の場合）
• 長短ペアリング：上部の回転防止用スクリューは、下部のラグ／圧縮スクリューよりも必ず15〜20 mm短くすること。
• 原則：下部の直径が大きいスクリューが主な荷重を担うようにする。上部スクリューが長すぎると荷重を受けるようになり、「Zエフェクト」（一方が抜けて他方が貫通する現象）が避けられなくなる。

3. カットスルーの防止（PFNAなどのヘリカルブレード方式の場合）
• セメント補強：重度の骨粗鬆症では、ヘリカルブレードの把持力が不十分となり、バターのように骨を切り進むリスクがある。セメント注入対応ブレードを使用して補強を検討する。

第VI相：遠位ロック固定

1. ジグの不一致（アミングアームの誤差）の解決
• シグナル：ドリルビットが金属に接触するが、ロック穴を通過できない。これは、長めのネイルが管内でわずかに曲がっているために発生する。
• 「先にスクリュー」による補救法：まず、アジャイミングスリーブにスクリューをねじ込む。テーパー状のスクリューヘッドがロック穴内で自動的にセンター合わせされる。これをガイドワイヤーのガイドとして使用し、その後に中空ドリリングを行う。

2. ロックモード
• 不安定骨折：短縮を防ぐため、不安定な骨折タイプでは必ず静的ロック（丸穴）を使用しなければならない。

まとめ：術中のチェックリスト

1. 体位：患肢は内転されていますか？（そうでない場合、挿入部位が外側になりすぎます）。
   2. 骨片整復：正面上、内側支持は回復していますか？側面上、後方への陥没（posterior sag）がありますか？（整復なしでのリーマー使用は禁止）。
   3. 挿入部位：大転子の先端よりも内側ですか？（外側からの開始は災難を招く）。
   4. 触覚フィードバック：ナイル挿入中に「硬いストップ」がありましたか？（もしあった場合、直ちに中止して破損を防いでください）。
   5. スクリュー位置：スクリューはカルカス近くにありますか？（CalTAD ＜ 25 mm）
   6. ダブルスクリュー：優れたスクリューはZ効果を防ぐために十分に短いですか？