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AO標準手術：距骨頸部骨折転位に対するスクリュー固定術
解剖学
足舟状骨への血液供給は、骨折脱臼において著しく損なわれる。後脛骨動脈は内側に枝を分け、足背動脈は前側に、腓骨動脈は外側に枝を分ける。これらの血管は跗骨管内の血管網を通じて吻合する。
後脛骨動脈の三角枝は保存されなければならない。これは距骨内側部への血液供給にとって重要な進入路であり、そのため内果骨切り術は距骨の血行を保護するために有効である。
● 三角枝は距骨頸部内側および距骨体への血液供給にとって極めて重要である。
● 足背動脈の枝は距骨頭および背側の距骨頸部の大部分に血液を供給する。
● 距骨骨管動脈は後脛骨動脈の枝から発し、距骨体の大部分に血液を供給する。
● 外側くるぶし動脈からの寄与はごくわずかである。
治療方針の決定
距骨頸部骨折が非変位であり、すべての関節面が適切に整列している場合、保存的治療が合理的な選択肢となる。
骨折が変位している場合は、他の後足部損傷を伴うことが多く、さらなる評価および他の治療計画の立案が必要となる。
非変位骨折は単純X線検査だけで済む場合もあるが、これはまれな状況である。ほとんどの距骨頸部骨折は少なくともある程度の変位を伴う。
骨折の変位について疑問がある場合や距下関節の清創が必要な場合には、CTスキャンは非常に貴重である。損傷の重症度が高くなるほど、より大きな変位は通常、距下関節および脛距関節へのより重度の骨軟骨損傷を意味する。このような骨折には、しばしば外科的清創と固定が必要となる。
閉鎖的整復の概要
軟部組織の状態が不良な距骨頸部骨折に対しては、可能な限り閉鎖的整復を試みるべきである。これは、矯正されない変形が軟部組織や皮膚の障害を引き起こす可能性があるためである。軟部組織の状態が良好で関節に脱臼がない場合は、手術介入を遅らせることができる。
距骨頸部骨折の早期の閉鎖的整復を行うもう一つの重要な理由は、距骨頸部および体部への血液供給が極めて重要であるという点にある。骨折片が変位または脱臼した状態で存在する期間が長ければ長いほど、すでに複雑な血液供給がさらに損なわれることになる。
しかし、距骨頸部骨折の重症度が高くなるほど、閉鎖的整復の難易度は著しく上昇する。ホーキンス分類II型骨折における閉鎖的整復の成功率は30～60％にすぎない。さらに、閉鎖的整復は解剖学的整復を達成する必要はなく、確定的治療までの期間中に軟部組織を保護することを目的としている。
閉鎖的整復技術
足部の腫脹や変形を観察することで、損傷側を特定できる。患者自身の健側足と比較することで、個々の解剖学的特徴を把握しやすくなる。
距骨体は通常、脛骨に対して比較的固定された状態で残るが、距骨頭および踵骨は内方または外方に亜脱臼する。
トラクション
長軸牽引と変形力を逆方向に作用させる操作を組み合わせることで、整復操作を補助することができる。
整復が成功した場合、正常な解剖構造が回復する。変形力は、骨折片の離開方向に応じて内方または外方のいずれかになる。
通常、Hawkins II型の距骨頸部骨折を適切に整復した後は、足の正常な解剖学的構造が回復する。その後の評価には、ギプスによる固定と放射線学的評価が必要である。
軟部組織のさらなる損傷を避けるため、閉鎖的整復を複数回試みることは推奨されない。
開放的整復の概要
Hawkins III型の距骨頸部骨折は、一般的に閉鎖的手法では整復できないが、それでも整復を試みるべきである（成功確率は25%未満）。Hawkins IV型骨折の治療方針はIII型と同様である。
Hawkins II型の骨折は開放骨折となる頻度は低いが、Hawkins III型の約50%は開放損傷として発症する。
露出
手術を要するすべての距骨頸部骨折に対しては、前内側および前外側のアプローチを組み合わせることが最適である。この2つの切開により、整復と固定に十分な視野が得られる。
開放的整復時の補助手段 ガイドワイヤー、外固定具、小型ディストラクター、またはラミナー・スプレッダーを含む。ヘッドランプを使用することで視野が改善され、Cアーム（画像増強装置）はこの複雑な骨折の整復を補助する。
標準的な前内側および前外側アプローチの組み合わせで整復が達成できない場合、内果骨切り術が最も一般的に用いられる解決法である。斜めの改良外側切開も選択肢となる。
内果骨切り術 骨切りを行うために前内側切開を延長する必要がある。踵骨体への血流を守るために、骨切り片とともに三角靱帯の完全性を保持するよう注意を払わなければならない。
開放整復操作
手術中、踵骨体へのすべての軟部組織付着部（血液供給源）を保存しなければならない。通常、二重切開アプローチが必要となる。
併用法を用いてもなお復位が困難な場合は、以下の手順を実行する。まず骨膜剥離子とガイドワイヤを使用し、次に外固定器と牽引装置を適用し、最終的には内果骨切り術を施行する（最も侵襲的であるが、最も確実な方法）。各ステップはCアームによる透視下で行う必要がある。
図には全身麻酔下で完全な筋弛緩を得た患者の状態を示している。内側牽引装置を用いて距骨頸部骨折の復位を行い、牽引力によって回転変形を矯正し、距骨体を解剖学的正常位置へと復帰させる。
第二の画像は、脛距関節を牽引した状態での距骨頸部の復位効果を示している。
注意：元の文章に誤字や不自然な表現があるため、それらはそのまま翻訳されています。また、構造的な問題もそのままにしています。
仮固定
外側面： キルヒネルワイヤー（Kワイヤー）は仮固定の達成を補助する。特に中空螺釘を用いる場合、確定的な螺釘固定のためにその配置位置は極めて重要である。
側方の距骨頸部は粉砕骨折を伴わないことが一般的であり、骨折片の噛み合わせにより整復が可能である。側方では圧縮モードのスクリュー固定がより適している。
内側面:
距骨頸部の内側は粉砕骨折を伴うことが多い。Cアームによるガイド下で整復を行うべきである。固定には位置固定用の全螺線 cortical スクリューを使用すべきである。ラグスクリューを使用する場合、締め付けにより内側への変位および距骨頸部の短縮を引き起こす可能性がある。
Kワイヤーの内側への挿入は、その後のスクリューの座ぐり加工を可能にするために、距骨頭の関節軟骨の内側部分を通すのが通常最も望ましい。
スクリップ固定
Kワイヤーの位置が満足のいくものであり、Cアームで整復の正確性が確認されたら、ガイドワイヤーの上に中空スクリューを挿入することができる。
内側では頻繁に粉砕が生じるため、ラグ効果は回避すべきである。この部位のスクリュー固定には圧縮をかけない位置固定（位置決めスクリュー）が必要である。スクリュー頭部は通常、距骨舟状関節面の内側縁に座掘りされる。
外側では骨欠損はなく、歯状突起嵌合によって骨折部は安定しており、圧縮応力を耐えることができる。最適な固定法は中空ラグスクリューである。スクリューは関節軟骨ではなく、距骨頸部の外側の骨を通るように挿入されなければならない。
これらのスクリューは平行に配置する必要はない。なぜなら、その作用機序が異なるからである：外側のスクリューは圧縮を提供するが、内側のスクリューは位置固定のみを目的としている。
固定の完了
術中のCアームによる確認で、距骨のすべての関節面の整復が正確であることを確認する。足関節および足部のカナール像により、距骨頸部骨折の整復状態および固定状態が満足いくものであることが確認される。
図はHawkins分類II型骨折の安定した固定を示しています。圧縮螺子を外側に、位置決め螺子を内側に配置するため、ねじが平行でないことに注意してください。
経験豊富な外科医の中には、後方から前方へのねじ固定法を用いる場合があります。
術後管理
● 術後は足部を中立位で後方シーネにて固定します。足関節および距骨下関節の早期可動域訓練を推奨します。
● 術後6週間は荷重禁止です。2週目と6週目に追跡X線検査を行います。
● 患者の許容範囲内でできるだけ早期に関節可動訓練を開始し、良好な可動域の回復を目指します。
● 6週目のX線検査で骨折治癒を確認します。骨癒合が得られたら、段階的に荷重訓練を開始できます。
● 距骨頸部骨折の患者は、骨折部位に痛みがある間は荷重を開始してはいけません。
