AO Стандарттық хирургия: Орын ауыстырылған талар мойын сынықтарына арналған бұранда орнату

1. Анатомия
   Тыбсырлау-сыңығулар кезінде талардың қанмен қамтамасыз етілуі қатаң түрде бұзылады. Артқы шынтақ артериясы медиальды бағытта, беткей стопа артериясы — алдыңғы жағынан, ал перонеальды артерия — латеральды бағытта тарамдалады. Бұл тамырлар тарсустық каналдағы тамырлық желі арқылы анастомоз құрайды.
   
   

Артқы шынтақ артериясының дельталық тарамы сақталуы керек. Бұл медиальды таларға қан жеткізудің маңызды енгізу нүктесі болып табылады, сондықтан медиальды мальлеолардың остеотомиясы талардың қанмен қамтамасыз етілуін сәтті қорғай алады.

● Дельта тәрізді саласы таларлық мойынның медиальды бөлігі мен таларлық денесіне қанмен қамтамасыз ету үшін маңызды.
● Табан артериясының салалары таларлық бас пен таларлық мойынның дорзалды бетінің көпшілігіне қан жеткізеді.
● Тарсальды канал артериясы артқы шыбық артериясының салаларынан бастау алады және таларлық дененің көпшілігіне қан жеткізеді.
● Сыртқы жазықтықтан перонеальды артерияның үлесі аз.

2. Емдеу тактикасын таңдау
   Егер таларлық мойын сынығы орынбаспаса және барлық буын беттері дұрыс тураласқан болса, операциядан өтпей-ақ емдеу тиімді нұсқа болып табылады.

Егер сынық орынбасқан болса, жиі басқа фаланга аяқ жарақаттарымен қосымша байланысты болады, сондықтан одан әрі бағалау мен басқа емдеу жоспарларын әзірлеу қажет.
Орынбаспаған сынықтар тек рентгенограммаларды ғана талап етуі мүмкін, бірақ бұл жағдай сирек кездеседі; көбінесе таларлық мойынның сынықтары кем дегенде белгілі бір дәрежеде орынбасады.
Сыну орынының ығысуы туралы күмән болғанда немесе субталарлық буынды тазарту қажет болғанда КТ-ның маңызы зор. Жарақаттың ауырлығы артқан сайын, ығысу дәрежесі әдетте субталарлық және тібиялық буындарға әлдеқайда ауыр остеохондралдық зақым келтіретінін білдіреді. Мұндай сынулар жиі хирургиялық тазарту мен фиксацияны талап етеді.

3. Жабық редукцияға шолу
   Ұлпа жағдайы нашар болғандағы таларлық мойынның ығысқан сынуларында мүмкіндігінше жабық редукция жасау керек. Себебі түзетілмеген деформация ұлпалар мен теріге зақым келтіруі мүмкін. Егер ұлпаның жағдайы жақсы болса және буын орынынан ығыспаған болса, хирургиялық емдеуді кешіктіруге болады.
   Таларлық мойынның сынуларына ерте жабық редукция жасаудың тағы бір маңызды себебі — таларлық мойын мен дененің қанмен қамтамасыз етуінің маңыздылығында. Сынған үзінділер ығысып немесе орынынан ығысып тұрған сайын, бастапқыдан күрделі қанмен қамтамасыз ету одан әрі бұзылады.

Бірақ, таңдайша мойнының сынғанының ауырлық дәрежесіне байланысты жабық редукцияның қиындығы едәуір артады. Хокинс типті II сынға жабық редукцияның сәттілік көрсеткіші тек 30%-60% құрайды. Сонымен қатар, жабық редукция анатомиялық редукцияға жетуді талап етпейді; оның мақсаты - түпкілікті емдеуге дейінгі уақытта жұмсақ тканьдерді қорғау болып табылады.

Жабық Редукция Тәсілі
Аяқтың ісінуі мен деформациясын бақылау арқылы зақымданған жағын анықтауға болады. Науқастың қалыпты қарама-қарсы аяғымен салыстыру жеке анатомиясын түсінуге көмектеседі.
Таңдайша денесі әдетте алық сүйекке салыстырмалы түрде бекіп тұрады, ал таңдайша басы мен тікене сүйек медиальды немесе латеральды жылжиды.

ҚАБЫЛДАУ
Бойлық тарту деформация күшін кері бағыттаумен бірге редукция маневрына көмектеседі.
Егер редукция сәтті өтсе, қалыпты анатомия қалпына келтіріледі. Деформация күші сынудың ығысу бағытына байланысты медиальды немесе латеральды болуы мүмкін.
Әдетте, Хокинс типті II талар мойын сынығын сәтті түзеткеннен кейін қалыпты аяқ анатомиясы қалпына келеді. Әрі қарай бағалау үшін гипсті бекіту және рентгендік бағалау қажет.
Ұлпа зақымын одан әрі алдын алу үшін жабық түзетуді бірнеше рет қолдану ұсынылмайды.

4. Ашық түзетудің шолуы
   Хокинс типті III талар мойын сынықтары әдетте жабық әдіспен түзетуге болмайды, бірақ бұл әлі де іске асырылуы тиіс (сәттілік дәрежесі 25%-дан төмен). Хокинс типті IV сынықтарды басқару принциптері III типке ұқсас.
   Хокинс типті II сынықтары сирегірек ашық сынық болып табылады, бірақ Хокинс типті III сынықтардың 50%-ы ашық зақымдану ретінде кездеседі.

Ауыстыру

Жамбас мойынының барлық сынған жағдайларында хирургиялық ем қажет болса, антеромедиальды және антеролатеральды тәсілдердің үйлесімі оптималды болып табылады. Бұл екі кесінді түзету мен бекітуді жеткілікті көру мүмкіндігін қамтамасыз етеді.

Ашық түзету кезіндегі көмек жетектемелі сымдарды, сыртқы фиксаторларды, кіші дистракторларды немесе ламинарлы жинақтарды қосу; бас шамы көру мүмкіндігін жақсартады және C-тәрізді иірім (суретті күшейткіш) осы күрделі сынудың редукциясын бағдарлайды.
Редукция стандартты антеромедиалды және антеролатеральды тәсілдер арқылы жеткізілмейтін болса, медиальді малиоларлы остеотомия ең жиі қолданылатын шешім болып табылады. Түзетілген диагональды бүйірлі тілікті пайдалану да мүмкін.

Медиальді Маллеолярлы Остеотомия остеотомияға қол жеткізу үшін антеромедиалды тілікті ұзартуды талап етеді. Талар денесіне қанмен қамтамасыз етуді қорғау үшін остеотомияланған фрагментпен делтоидты байламның бүтіндігін сақтау қажет.

Ашық Редукция Маневрлері

Процедура кезінде талар денесіне барлық жұмсақ тіндердің бекінуін (қанмен қамтамасыз етудің көздері) сақтау қажет. Екі тілікті тәсіл әдетте қажет болады.
Егерек қосылған тәсіл де салмақты азайта алмаса, келесі әрекеттерді орындаңыз: алдымен периостальды көтергіштер мен бағдарлау сымдарын қолданыңыз, сосын сыртқы фиксатор мен дистракторды қолданыңыз және соңында медиальді лодықша бойынша остеотомияны орындаңыз (ең инвазивті, бірақ ең нақты әдіс). Әрбір қадам С-сәулесі бағыттауымен орындалуы керек.

Суретте жалпы анестезияда толық бұлшық ет босаңсытуы бар науқастың көрінісі көрсетілген. Тарту арқылы тағаның мойын бұзушылығын түзету, бұрылу деформациясын жою және тағаның денесін анатомиялық орнына қалпына келтіру үшін медиальді дистрактор қолданылады.
Екінші суретте тібе-таға білекшесі созылатын күйде болған кезде тағаның мойыны түзетілгені көрсетілген.

5. Бекіту
   Уақытша фиксация
   Жанбас жағы: Киршнер сымдары (K-сымдары) уақытша фиксацияны қамтамасыз етуде көмектеседі. Олар канюльді винттерді қолданған кезде анықтайтын винтпен фиксация орнын дұрыс орналастыру үшін маңызды.
   Латералды тағаның мойны жиі бірнеше бөліктерге бөлінбеген; фрагменттердің арасындағы қосылу арқылы редукция жасауға болады. Сығылу режимі бойынша бұранда орнату латералдық жағынан жақсырақ.

Медиалды жағы:

Тағаның медиалдық мойны жиі біршама дәрежеде бірнеше бөліктерге бөлінеді. Редукция С-сәулесінің бағыттауы арқылы жасалуы керек. Орнын бекіту үшін толық тісті кортикальды бұранда қолданылуы керек. Егер кідіріс бұранда қолданылса, бұрғау кезінде медиалдық мойықтың орны ауысып, тағаның мойны қысқаруы мүмкін.
Медиалды К-сымдар жиі тағаның басының біріккіш сүйегінің медиалдық бөлігі арқылы орнатылады, сонда келесі бұранданың шұңғылауына мүмкіндік беріледі.

Бұранда арқылы бекіту
К-сымдардың орны қанағаттанарлық болып, С-сәулесі арқылы редукция дәлдігі расталғаннан кейін, ойық бұрандаларды бағыттағыш сымдардың үстіне енгізуге болады.
Жиілікпен медиальды жағында бұзылу болатындықтан, кешігу әсерінен аулақ болу керек. Бұл жердегі бұрандаларға компрессиялық емес бекіту (позициялық бұрандалар) қажет. Бұранда басы тілек-табан баспалдақ бетінің медиальды шетінде әдетте шойыса береді.
Латеральды жағында сүйек жоғалту жоқ және сынған жері шабыс арқылы тұрақты, олай болса сығу күшіне төтеп бере алады. Тиімді бекіту әдісі қуысты кешігу бұрандасы. Бұранда латеральды табанның мойнының сүйегі арқылы өтуі керек, буындық шемірге емес.

Бұл бұрандалардың параллель орналасуы қажет емес, өйткені олардың механизмдері өзгеше: латеральды бұранда компрессияны қамтамасыз етеді, ал медиальды бұранда тек позициялық бекіту үшін қызмет етеді.

Бекітуді аяқтау
Интраоперациялық C-сәулесі арқылы барлық табан буын беттерінің дәл азайтылуын қамтамасыз ету. Аяқ білеудің және аяқтың Canale көріністері табан мойнының сынғанының қанағаттанарлық азайтылуы мен бекітілуін растайды.
Суретте Хокинс типті екінші түрдегі сынудың тұрақты бекітілуі көрсетілген. Бұрандалардың параллель емес орналасуына назар аударыңыз: латеральды жағында компрессиялық бұранда, медиальды жағында позициялық бұранда.
Тәжірибелі хирургтар кейде артқыдан алға қарай бұранда арқылы бекіту әдісін қолданады.

6. Операциядан кейінгі емдеу
   ● Операциядан кейін тақан жейде арқылы баспалдақ басының бейтарап қалпында иммобилизациялануы керек. Аяқ білеуі мен субталарлық буындар үшін ерте мобилизациялау жаттығулары ұсынылады.
   ● Операциядан кейінгі 6 ай бойы салмақ түсіру тыйым салынады. 2 және 6 аптадан кейін рентгенограммалар түсіріледі.
   ● Буынды мобилизациялау жаттығулары науқас шыдай алатын сәттен бастап ерте басталуы керек, қозғалыс диапазонын қалпына келтіруді мақсат ете отырып.
   ● 6 аптадан кейінгі рентгенограммалар сынаның салдануын растайды. Сүйек бірігуі орын алғаннан кейін салмақ түсіруді біртіндеп бастауға болады.
   ● Таларлық мойынның сынуы бар науқастар фрактура орнында ауырсыну болғанша салмақ түсіруді бастамауы керек.