AO Standardi Kirurgia: Ruuvikiinnitys Siirtynyistä Talarikaulan Murtumista

1. Anatomia
   Verenkierto talukseen on vakavasti heikentynyt murtumasiirtymissä. Takaistussuoni antaa haarat mediaalisesti, jalkaterän etusuu aaltispedis -valtimo edestä ja peroneaalisuoni lateraalisesti. Nämä suonet muodostavat verkkomaisen yhteyden tarsaali-kanavan alueella.
   
   

Takaistussuonen deltoideushaara on säilytettävä. Se on keskeinen verenkierron sisääntulokohta mediaaliseen talukseen, mikä tekee mediaalisen mallean osteotomiasta menestyksellisen tavan suojella taluksen verenkiertoa.

● Deltoideushaara on ratkaisevan tärkeä verenkiertoon taluksen mediaaliseen kaulaan ja taluksen kehoon.
● Aaltispedis-valtimon haarat verettävät taluksen pään ja suurimman osan taluksen dorsaalisen kaulan alueesta.
● Tarsaali-kanavan valtimo, joka saa alkunsa takaistussuon haaroista, verettää suurimman osan taluksen kehosta.
● Lateraalisen peroneaalisuonen osuus on vähäinen.

2. Hoitopäätös
   Jos talusluun kaulan murtuma on siirtymätön ja kaikki nivelpinnat ovat hyvin linjassa, ei-operatiivinen hoito on järkevä vaihtoehto.

Jos murtuma on siirtynyt, se liittyy usein muihin takajalan vammoihin, mikä edellyttää lisäarviointia ja muiden hoitosuunnitelmien laatimista.
Siirtymättömät murtumat saattavat vaatia ainoastaan tavallisia röntgenkuvia, mutta tämä tilanne on harvinainen; useimmissa talusluun kaulan murtumissa on ainakin jonkin verran siirtymää.
Tietokonetomografia (CT) on erittäin arvokas, kun epäillään murtuman siirtymistä tai kun alitalajännitteen debridementtiä tarvitaan. Vamman vakavuuden kasvaessa suurempi siirtymä viittaa yleensä vakavampaan osteokondraaliseen vaurioon alitala- ja nilkkajänteisiin. Tällaiset murtumat vaativat usein kirurgisen debridementin ja kiinnityksen.

3. Suljetun reduktion yleiskatsaus
   Siirrettyjen taluksen kaulan murtumien yhteydessä, joissa pehmytkudostilat ovat heikot, tulisi suljetun reduktion yrittämistä harkita aina kun mahdollista. Tämä johtuu siitä, että korjaamaton epämuodostuma voi johtaa pehmytkudos- ja ihon vaurioitumiseen. Jos pehmytkudostilat ovat hyvät ja nivel ei ole irronnut, kirurgista toimenpidettä voidaan myöhentää.
   Toinen tärkeä syy taluksen kaulan murtumien varhaiseen sulkemiseen on verenkierron ratkaisevan tärkeä rooli taluksen kaulan ja kappaleen alueella. Mitä kauemmin murtumakappaleet pysyvät siirtyneinä tai irrotettuina, sitä enemmän jo valmiiksi monimutkainen verenkierto heikkenee.

Suljetun reduktion vaikeus kasvaa kuitenkin merkittävästi taluksen kaulan murtuman vakavuuden myötä. Hawkins-tyypin II murtumien suljetun reduktion onnistumisprosentti on vain 30–60 %. Lisäksi suljettu reduktio ei tarvitse saavuttaa anatominen reduktio; sen tavoitteena on suojata pehmytkudoksia ennen lopullista hoitoa.

Suljettu reduktiotekniikka
Vaurioitunut puoli voidaan tunnistaa jalan turvotuksen ja epämuodostuman perusteella. Vertaaminen potilaan vastakkaisen jalan normaaliin anatomiaan auttaa yksilöllisen anatomian ymmärtämisessä.
Jalkapääluun keho pysyy yleensä suhteellisen kiinteästi kiinnittyneenä sääriluuun, kun taas jalkapääluun pää ja takakintalo subluksoiduvat mediaalisesti tai lateraalisesti.

Vetovoima
Pitkittäinen vetovoima yhdistettynä vääristyvän voiman kumoamiseen voi auttaa reduktiokäsittelyssä.
Jos reduktio onnistuu, normaali anatomia palautuu. Vääristyvä voima voi olla joko mediaalinen tai lateraalinen riippuen murtumaviivan siirtymissuunnasta.
Tyypillisesti Hawkins-tyypin II jalkapääluun kaulan murtuman onnistuneen reduktion jälkeen normaali jalan anatomia palautuu. Seuraava arviointi edellyttää kipsiimmobilisaatiota ja röntgentarkastusta.
Suljetun reduktion useita yrityksiä ei suositella, jotta vältetään lisää pehmytkudosten vaurioitumista.

4. Avoin reduktio – yleiskatsaus
   Hawkinsin tyypin III talakaulan murtumat eivät yleensä ole suljetussa menetelmässä redukoitavissa, mutta redukointiyritys tulisi silti tehdä (onnistumisprosentti <25 %). Hawkinsin tyypin IV murtumien hoitoperiaatteet ovat samankaltaiset kuin tyypin III murtumien.
   Hawkinsin tyypin II murtumat ovat harvemmin avoimia murtumia, mutta 50 % Hawkinsin tyypin III murtumista esiintyy avoimina vammoina.

Altistuminen

Kaikissa talakaulan murtumissa, jotka vaativat kirurgisen hoitotavan, anteromediaalisen ja anterolateraalisen lähestymistavan yhdistelmä on optimaalinen. Nämä kaksi leikkausta varmistavat riittävän visualisoinnin redukointia ja fiksointia varten.

Avoimessa redukoinnissa apuna voi käyttää ohjauslankoja, ulkoisia fiksaatoreita, pieniä distraktoreita tai lamellarihkoja; päävalo parantaa visualisointia, ja C-kaari (kuvavahvistin) ohjaa tätä monimutkaisen murtuman redukointia.
Jos redukointi ei onnistu standardin mukaisella yhdistetyllä anteromediaalisella ja anterolateraalisella lähestymistavalla, mediaalisen malleoluun osteotomia on yleisin ratkaisu. Muunnetun vinon sivuleikkauksen käyttäminen on myös mahdollinen vaihtoehto.

Mediaalinen malleolaarinen osteotomia edellyttää anteromediaalisen iholehden pidentämistä, jotta osteotomiaan saadaan pääsy. On oltava varovainen, ettei vaurioita deltoidiligamenttia osteotomian yhteydessä, jotta taliuksen verenkierto säilyy.

Avoin reduktio -menetelmät

Toimenpiteen aikana kaikki pehmytkudosliitokset taliukseen (verenkierron lähteet) on säilytettävä. Kaksinkertainen iholeikkaus on yleensä tarpeen.
Jos yhdistetty menetelmä ei edelleenkään saavuta reduktiota, toimi seuraavasti: käytä ensin periostinostimia ja ohjaustankoja, sitten ulkoista fiksaturaattoria ja distraktoria, ja lopuksi suorita mediaalinen malleolaarinen osteotomia (vaativin, mutta määrättyin menetelmä). Jokainen vaihe on suoritettava C-armsäteen ohjauksessa.

Kuva havainnollistaa potilasta, joka on yleisanestesiassa täydellisessä lihasten rentoutumisessa. Keskitetty distraktori käytetään talarikaulan murtuman reduktioon vetämällä, pyörimismuodon korjaamiseksi ja talarikappaleen palauttamiseksi anatomiiseen asemaan.
Toinen kuva näyttää talarikaulan reduktiotuloksen, kun tibiotalaarisen nivelletkän pidetään etäistyssä asennossa.

5. Kiinnitys
   Väliaikainen kiinnitys
   Sivupuoli: Kirurgiset neulat (K-neulat) auttavat saavuttamaan väliaikaisen kiinnityksen. Niiden sijoittaminen on ratkaisevan tärkeää lopullisessa ruuvikiinnityksessä, kun käytetään kanalloituja ruuveja.
   Talarikaulan lateraalipinta ei yleensä ole komminatoitunut; reduktio voidaan saavuttaa murtumapalojen purettua toisiinsa. Puristustilan ruuvikiinnitys soveltuu paremmin lateraalisesti.

Mediaalipuoli:

Talarikaulan mediaalinen osa on usein jonkin verran komminutoitunut. Reduktio tulisi suorittaa C-arm-ohjauksessa. Kiinnityksessä tulisi käyttää täyskierteistä kortikaaliruuvia asemallista kiinnitystä varten. Jos käytetään vetoruuvia, sen kiristäminen saattaa aiheuttaa mediaalisen siirtymän ja talarikaulan lyhenemisen.
Mediaaliset K-langat asennetaan yleensä parhaiten talaripään nivelkalvon läpi, jotta ruuvin upotus voidaan tehdä myöhemmin.

Ruuvin kiinnitys
Kun K-langat on asennettu tyydyttävästi ja reduktio on varmistettu tarkasti C-armilla, kanavoituja ruuveja voidaan asentaa ohjauslankojen päälle.
Usein esiintyvän mediaalisen komminaation vuoksi vetovaikutetta tulisi välttää. Ruuveissa vaaditaan puristumaton kiinnitys (asemaruuvit). Ruuvin pää on yleensä upotettu talonavikulaariyhdisteen mediaalisen reunan kohdalle.
Sivusuunnassa ei ole luuston katoa, ja murtuma on vakaa sormuttaisen tukikohdan kautta, mikä mahdollistaa puristusvoiman kestävyyden. Optimaalinen kiinnitysmenetelmä on ontuvaksi tehty kiinnitysscrew. Ruuvin tulisi kulkea sivusuuntaisen talarikaulan luun läpi, ei nivelruston läpi.

Näiden ruuvien ei tarvitse olla yhdensuuntaisia, koska niiden toimintamekanismit eroavat: sivusuuntainen ruuvi luo puristusta, kun taas keskimmäinen ruuvi toimii ainoastaan asemointikiinnityksenä.

Kiinnityksen valmistuminen
Intraoperaattinen C-arm-tarkistus varmistaa kaikkien talarinivelintapojen tarkan reduktion. Canale-näkymät nilkan ja jalan alueelta vahvistavat tyydyttävän reduktion ja talarin kaulan murtuman kiinnityksen.
Kuva esittää vakaan kiinnityksen Hawkinsin tyypin II murtumassa. Huomaa ei-yhdensuuntainen ruuvin asennus: puristusruuvi sivusuunnassa ja asemointiruuvi keskimmäisesti.
Kokeneet kirurgit käyttävät joskus takaperäisestä etualalle suuntautuvaa ruuvi-kiinnitystekniikkaa.

6. Jälkikäsitteen hoito
   ● Toimenpiteen jälkeen jalka tulisi kiinnittää takapuoliseen kipsiin neutraaliasentoon. Nilkan ja alitalojan liikkuvuusharjoitteet tulisi aloittaa mahdollisimman aikaisin.
   ● Painon siirtäminen jälle on kiellettyä 6 viikoksi toimenpiteen jälkeen. Seurantakuvat otetaan 2 viikon ja 6 viikon kuluttua.
   ● Nivelten liikuttamisharjoitteet tulisi aloittaa heti kun potilas kestää, tavoitteena hyvän liikkuvuuden palauttaminen.
   ● Kuusiviikon röntgenkuvissa vahvistetaan murtuman parantuminen. Kun luullinen yhdistyminen on saavutettu, voi aloittaa asteittaisen painonsiirron harjoittelun.
   ● Potilaat, joilla on selänneen kaulan murtuma, eivät saa aloittaa painonsiirtoa niin kauan kuin murtumakohdassa on kipua.