EN
AO Standard Surgery: Fiksasi Sekrup untuk Fraktur Leher Talar yang Mengalami Pergeseran
Anatomi
Suplai darah ke tulang tarsal sangat terganggu pada fraktur-dislokasi. Arteri tibialis posterior memberikan cabang secara medial, arteri dorsalis pedis secara anterior, dan arteri peronea secara lateral. Pembuluh-pembuluh ini membentuk anastomosis melalui jaringan vaskular dalam kanal tarsal.
Cabang deltoid dari arteri tibialis posterior harus dipertahankan. Ini merupakan titik masuk penting bagi suplai darah ke tarsal medial, oleh karena itu osteotomi maleolus medial dapat berhasil melindungi suplai darah tarsal.
● Cabang deltoid sangat penting untuk suplai darah ke bagian leher talus medial dan badan talus.
● Cabang-cabang arteri dorsalis pedis memasok kepala talus dan sebagian besar leher talus dorsal.
● Arteri kanal tarsal, yang berasal dari cabang arteri tibialis posterior, memasok sebagian besar badan talus.
● Kontribusi dari arteri peronea secara lateral sangat minimal.
Keputusan Pengobatan
Jika fraktur leher talus tidak mengalami pergeseran dan semua permukaan sendi sejajar dengan baik, pengobatan nonoperatif merupakan pilihan yang masuk akal.
Jika fraktur mengalami pergeseran, hal ini sering kali terkait dengan cedera lain pada bagian belakang kaki, yang memerlukan penilaian lebih lanjut dan penyusunan rencana pengobatan tambahan.
Fraktur tanpa pergeseran mungkin hanya memerlukan rontgen biasa, tetapi skenario ini jarang terjadi; sebagian besar fraktur leher talus memiliki setidaknya sedikit pergeseran.
CT scan sangat berharga ketika ada keraguan mengenai perpindahan fraktur atau ketika diperlukan debridemen pada sendi subtalar. Dengan meningkatnya tingkat keparahan cedera, perpindahan yang lebih besar biasanya menunjukkan kerusakan osteokondral yang lebih parah pada sendi subtalar dan tibiotalar. Fraktur semacam ini sering kali memerlukan debridemen dan fiksasi bedah.
Gambaran Umum Reduksi Tertutup
Untuk fraktur leher talus yang mengalami perpindahan dengan kondisi jaringan lunak yang buruk, reduksi tertutup harus dicoba sedapat mungkin. Hal ini karena deformitas yang tidak dikoreksi dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak dan kulit. Jika kondisi jaringan lunak baik dan sendi tidak mengalami dislokasi, intervensi bedah dapat ditunda.
Alasan penting lainnya untuk reduksi tertutup dini pada fraktur leher talus adalah pentingnya suplai darah ke leher dan badan talus. Semakin lama fragmen fraktur tetap mengalami perpindahan atau dislokasi, semakin parah pula gangguan terhadap suplai darah yang sudah rumit sejak awal.
Namun, kesulitan reduksi tertutup meningkat secara signifikan seiring dengan tingkat keparahan fraktur leher talus. Tingkat keberhasilan reduksi tertutup untuk fraktur tipe II Hawkins hanya berkisar antara 30%-60%. Selain itu, reduksi tertutup tidak perlu mencapai reduksi anatomis; tujuannya adalah melindungi jaringan lunak selama periode sebelum penanganan definitif.
Teknik Reduksi Tertutup
Sisi yang cedera dapat diidentifikasi dengan mengamati pembengkakan dan deformitas pada kaki. Perbandingan dengan kaki kontralateral pasien yang normal membantu memahami anatomi individu mereka.
Badan talus biasanya tetap relatif terfiksasi pada tibia, sedangkan kepala talus dan kalkaneus mengalami subluksasi ke arah medial atau lateral.
Tarikan
Traction longitudinal yang dikombinasikan dengan pembalikan gaya deformitas dapat membantu manuver reduksi.
Jika reduksi berhasil, anatomi normal akan pulih. Gaya deformitas dapat berupa arah medial atau lateral, tergantung pada arah pergeseran fraktur.
Biasanya, setelah reduksi berhasil pada fraktur leher talus tipe Hawkins II, anatomi kaki normal akan pulih. Evaluasi selanjutnya memerlukan imobilisasi dengan gips dan evaluasi radiografi.
Beberapa upaya reduksi tertutup tidak dianjurkan untuk menghindari cedera jaringan lunak lebih lanjut.
Gambaran Umum Reduksi Terbuka
Fraktur leher talus tipe Hawkins III umumnya tidak dapat direduksi secara tertutup, tetapi tetap sebaiknya dilakukan upaya (tingkat keberhasilan <25%). Prinsip penatalaksanaan fraktur tipe IV Hawkins serupa dengan tipe III.
Fraktur tipe Hawkins II jarang berupa fraktur terbuka, namun 50% fraktur tipe Hawkins III muncul sebagai cedera terbuka.
Eksposur
Untuk semua fraktur leher talus yang memerlukan pembedahan, kombinasi pendekatan anteromedial dan anterolateral adalah yang paling optimal. Dua insisi ini menjamin visualisasi yang memadai untuk reduksi dan fiksasi.
Bantuan Selama Reduksi Terbuka meliputi guidewire, fiksator eksternal, distraktor kecil, atau spreader laminar; lampu kepala memperbaiki visualisasi, dan C-arm (penguat gambar) membimbing reduksi fraktur kompleks ini.
Jika reduksi tidak dapat dicapai melalui pendekatan anteromedial dan anterolateral standar, osteotomi maleolus mediale merupakan solusi yang paling sering digunakan. Insisi lateral miring termodifikasi juga bisa menjadi pilihan.
Osteotomi Maleolus Mediale memerlukan perpanjangan insisi anteromedial untuk memberikan akses guna melakukan osteotomi. Harus hati-hati menjaga integritas ligamen deltoid bersama fragmen yang diosteotomi untuk melindungi suplai darah ke badan talus.
Manuver Reduksi Terbuka
Selama prosedur, semua pelekatan jaringan lunak ke badan talus (sumber suplai darah) harus dipertahankan. Pendekatan dengan dua insisi biasanya diperlukan.
Jika pendekatan gabungan masih gagal mencapai reduksi, lanjutkan sebagai berikut: pertama gunakan alat pengangkat periosteal dan kawat panduan, kemudian pasang fiksator eksternal dan distraktor, dan akhirnya lakukan osteotomi maleolus medialis (metode paling invasif namun paling definitif). Setiap langkah harus dilakukan di bawah panduan C-arm.
Ilustrasi menunjukkan pasien dalam anestesi umum dengan relaksasi otot penuh. Distraktor medial digunakan untuk mencapai reduksi fraktur leher talus melalui traksi, memperbaiki deformitas rotasi dan mengembalikan badan talus ke posisi anatomisnya.
Gambar kedua menunjukkan efek reduksi leher talus dengan sendi tibiotalar yang dipertahankan dalam kondisi distraksi.
Penetapan
Fiksasi Sementara
Sisi lateral: Kawat Kirschner (kawat K) membantu mencapai fiksasi sementara. Penempatannya sangat penting untuk fiksasi sekrup definitif saat menggunakan sekrup kanulasi.
Bagian lateral leher tulang talus biasanya tidak mengalami komminasi; reduksi dapat dicapai melalui interdigitasi fragmen-fragemn fraktur. Fiksasi sekrup dalam mode kompresi lebih cocok digunakan di bagian lateral.
Sisi medial:
Bagian medial leher tulang talus sering mengalami komminasi dalam tingkat tertentu. Reduksi harus dilakukan di bawah panduan C-arm. Fiksasi sebaiknya menggunakan sekrup kortikal berulir penuh untuk fiksasi posisional. Jika digunakan sekrup lag, pengetatan dapat menyebabkan perpindahan ke arah medial dan pemendekan leher talus.
K-wire medial biasanya paling baik ditempatkan melalui bagian medial kartilago artikularis kepala talus untuk memungkinkan penenggelaman sekrup selanjutnya.
Penetapan sekrup
Setelah penempatan K-wire dinilai memuaskan dan reduksi telah dikonfirmasi akurat dengan C-arm, sekrup kanul dapat dimasukkan di atas panduan kawat.
Karena sering terjadi kominusi pada bagian medial, efek lag harus dihindari. Sekrup di area ini memerlukan fiksasi tanpa kompresi (sekrup posisional). Kepala sekrup biasanya dibenamkan di tepi medial permukaan sendi talonavikular.
Pada bagian lateral, tidak terdapat kehilangan tulang dan fraktur stabil melalui interdigitasi, sehingga mampu menahan stres kompresi. Metode fiksasi yang optimal adalah sekrup lag kanulasi. Sekrup harus menembus tulang pada leher talus lateral, bukan kartilago artikularis.
Sekrup-sekrup ini tidak perlu dipasang sejajar, karena mekanisme kerjanya berbeda: sekrup lateral memberikan kompresi, sedangkan sekrup medial hanya berfungsi untuk fiksasi posisional.
Penyelesaian Fiksasi
Pemeriksaan C-arm intraoperatif memastikan reduksi yang akurat pada semua permukaan sendi talus. Pandangan Canale pada pergelangan kaki dan kaki memastikan reduksi dan fiksasi fraktur leher talus telah memuaskan.
Ilustrasi menunjukkan fiksasi stabil pada fraktur tipe Hawkins II. Perhatikan penempatan sekrup yang tidak paralel: sekrup kompresi di sisi lateral dan sekrup posisional di sisi medial.
Ahli bedah yang berpengalaman terkadang menggunakan teknik fiksasi sekrup dari posterior ke anterior.
Manajemen Pascabedah
● Pascabedah, kaki harus dimobilisasi dalam bidai posterior pada posisi netral. Latihan mobilisasi dini untuk sendi pergelangan kaki dan subtalar direkomendasikan.
● Dilarang menumpu berat badan selama 6 minggu pascaoperasi. Rontgen tindak lanjut diambil pada minggu ke-2 dan ke-6.
● Latihan mobilisasi sendi harus dimulai sedini mungkin sesuai toleransi pasien, dengan tujuan memulihkan rentang gerak yang baik.
● Rontgen pada minggu ke-6 memastikan penyembuhan fraktur. Setelah tercapai penyatuan tulang, latihan menumpu berat badan secara bertahap dapat dimulai.
● Pasien dengan fraktur leher talus tidak boleh mulai menumpu berat badan selama masih terdapat nyeri di lokasi fraktur.
