EN
Phẫu Thuật Tiêu Chuẩn AO: Cố Định Bằng Vít cho Gãy Xương Cổ Sên Bị Lệch
Giải phẫu
Nguồn cung cấp máu cho xương sên bị tổn thương nghiêm trọng trong các trường hợp gãy trật. Động mạch chày sau tách ra các nhánh ở phía trong, động mạch bàn chân trước ở phía trước và động mạch mác ở phía ngoài. Các mạch máu này nối với nhau thông qua một mạng lưới tuần hoàn trong ống khớp cổ chân.
Nhánh tam giác của động mạch chày sau cần được bảo tồn. Đây là điểm vào quan trọng cho nguồn cung cấp máu đến phần trong của xương sên, đó là lý do tại sao việc cắt xương malleolus medialis có thể thành công trong việc bảo vệ nguồn máu nuôi xương sên.
● Nhánh tam giác rất quan trọng đối với nguồn cung cấp máu cho cổ trong xương sên và thân xương sên.
● Các nhánh của động mạch bàn chân trước cung cấp máu cho chỏm xương sên và phần lớn mặt trước cổ xương sên.
● Động mạch ống khớp cổ chân, bắt nguồn từ các nhánh của động mạch chày sau, cung cấp máu chủ yếu cho thân xương sên.
● Phần đóng góp từ động mạch mác ở phía ngoài là rất nhỏ.
Quyết định điều trị
Nếu gãy cổ xương sên không bị dịch và tất cả các bề mặt khớp được căn chỉnh tốt, điều trị bảo tồn là một lựa chọn hợp lý.
Nếu gãy xương bị dịch, thường liên quan với các chấn thương khác ở vùng gót chân, đòi hỏi đánh giá thêm và xây dựng các kế hoạch điều trị khác.
Các trường hợp gãy xương không bị dịch có thể chỉ cần chụp X-quang thông thường, nhưng tình huống này hiếm gặp; phần lớn các gãy cổ xương sên đều có ít nhiều mức độ dịch lệ.
Chụp CT rất giá trị khi còn nghi ngờ về mức độ dịch lệ của gãy xương hoặc khi cần làm sạch khớp dưới sên. Khi mức độ chấn thương ngày càng nghiêm trọng, sự dịch lệ lớn hơn thường ngụ ý tổn thương sụn xương nặng hơn ở các khớp dưới sên và khớp sên-mãng chân. Những gãy xương như vậy thường cần phẫu thuật làm sạch và cố định.
Tổng quan về nắn kín
Đối với các trường hợp gãy cổ sạc xương sên bị dịch chỗ kèm điều kiện mô mềm kém, nên thử giảm nhẹ khép kín bất cứ khi nào có thể. Bởi vì nếu không sửa chính xác biến dạng, có thể dẫn đến tổn thương mô mềm và da. Nếu điều kiện mô mềm tốt và khớp chưa bị trật, can thiệp phẫu thuật có thể được hoãn lại.
Một lý do quan trọng khác cho việc giảm nhẹ khép kín sớm trong gãy cổ sạc xương sên là tầm quan trọng then chốt của nguồn cung máu đến cổ và thân xương sên. Thời gian các đoạn gãy còn bị dịch chỗ hoặc trật càng lâu, thì nguồn cung máu vốn đã phức tạp càng bị tổn thương thêm.
Tuy nhiên, độ khó của việc giảm nhẹ khép kín tăng lên đáng kể theo mức độ nghiêm trọng của gãy cổ sạc xương sên. Tỷ lệ thành công của giảm nhẹ khép kín đối với gãy loại Hawkins II chỉ ở mức 30%-60%. Hơn nữa, giảm nhẹ khép kín không cần đạt được sự phục vị giải phẫu; mục tiêu của nó là bảo vệ mô mềm trong giai đoạn chờ điều trị definitive.
Kỹ thuật Giảm nhẹ Khép kín
Phía bị thương có thể được xác định bằng cách quan sát tình trạng sưng nề và biến dạng của bàn chân. Việc so sánh với bàn chân đối bên bình thường của bệnh nhân sẽ giúp hiểu rõ giải phẫu đặc trưng của từng cá nhân.
Thân xương sên thường vẫn tương đối cố định với xương chày, trong khi đầu xương sên và xương gót trật ra phía trong hoặc phía ngoài.
Kéo
Kéo dọc kết hợp với việc đảo ngược lực làm biến dạng có thể hỗ trợ thao tác nắn chỉnh.
Nếu nắn chỉnh thành công, giải phẫu bình thường sẽ được khôi phục. Lực làm biến dạng có thể là hướng vào trong hoặc ra ngoài, tùy theo hướng di lệch của gãy xương.
Thông thường, sau khi nắn chỉnh thành công gãy cổ xương sên loại II Hawkins, giải phẫu bàn chân bình thường sẽ được phục hồi. Đánh giá tiếp theo cần bất động bằng bột và đánh giá bằng hình ảnh phóng xạ.
Không khuyến cáo nhiều lần thử nắn chỉnh kín để tránh tổn thương mô mềm thêm.
Tổng quan về Nắn chỉnh mở
Gãy cổ sương vuốt loại III theo phân loại của Hawkins thường không thể được giảm kín, nhưng vẫn nên thử thực hiện (tỷ lệ thành công <25%). Nguyên tắc điều trị gãy loại IV theo Hawkins tương tự như loại III.
Gãy loại II theo Hawkins ít gặp hơn dưới dạng gãy hở, nhưng 50% số gãy loại III theo Hawkins biểu hiện là chấn thương hở.
Tiếp xúc
Đối với mọi trường hợp gãy cổ sương vuốt cần phẫu thuật, kết hợp tiếp cận trước trong và trước ngoài là tối ưu. Hai đường rạch này đảm bảo tầm nhìn đầy đủ để thực hiện giảm và cố định.
Các dụng cụ hỗ trợ trong giảm mở bao gồm dây dẫn, bộ cố định ngoài, các bộ giãn nhỏ hoặc các dụng cụ tách lớp; đèn đội đầu cải thiện tầm nhìn, và máy C-arm (máy tăng sáng hình ảnh) hỗ trợ định vị việc giảm loại gãy phức tạp này.
Nếu không thể đạt được giảm qua đường tiếp cận trước trong và trước ngoài tiêu chuẩn, thì cắt xương mắt cá trong là giải pháp được sử dụng phổ biến nhất. Một đường rạch bên xiên chế sửa cũng là một lựa chọn.
Cắt xương lồi cầu trong cần kéo dài đường rạch trước-trong để tiếp cận vị trí cắt xương. Cần cẩn trọng bảo tồn toàn vẹn dây chằng delta cùng mảnh xương cắt ra để bảo vệ nguồn cung cấp máu cho thân xương sên.
Thao tác giảm mở
Trong quá trình phẫu thuật, tất cả các điểm bám phần mềm vào thân xương sên (nguồn cung cấp máu) phải được bảo tồn. Thường cần thiết phải áp dụng phương pháp rạch hai đường.
Nếu phương pháp kết hợp vẫn không đạt được việc giảm, hãy tiến hành như sau: đầu tiên sử dụng các dụng cụ bẩy màng xương và dây dẫn, sau đó đặt khung cố định ngoài và dụng cụ kéo giãn, và cuối cùng thực hiện cắt xương mắt cá trong (phương pháp xâm lấn nhất nhưng cũng chính xác nhất). Mỗi bước cần được thực hiện dưới hướng dẫn của máy C-arm.
Hình minh họa cho thấy một bệnh nhân dưới gây mê toàn thân với giãn cơ hoàn toàn. Một bộ tách trung gian được sử dụng để đạt được việc giảm gãy cổ sương vuốt thông qua kéo dãn, điều chỉnh biến dạng xoay và khôi phục thân sương vuốt về vị trí giải phẫu.
Hình thứ hai cho thấy hiệu quả giảm gãy cổ sương vuốt với khớp sương chày-sương vuốt được giữ trong tình trạng kéo dãn.
Đặt
Cố định tạm
Phía bên ngoài: Dây Kirschner (K-wires) hỗ trợ trong việc đạt được cố định tạm. Vị trí đặt chúng rất quan trọng cho việc cố định bằng vít definitive khi sử dụng vít rỗng.
Phía bên ngoài cổ sương vuốt thường không vụn nát; việc giảm gãy có thể đạt được bằng cách gài các mảnh gãy vào nhau. Cố định bằng vít ở chế độ nén phù hợp hơn ở phía bên ngoài.
Phía bên trong:
Cổ xương sên phía trong thường bị dập vụn ở mức độ nào đó. Việc giảm nên được thực hiện dưới hướng dẫn của máy C-arm. Cố định nên sử dụng vít vỏ xoắn toàn phần để cố định vị trí. Nếu dùng vít chéo, việc siết chặt có thể gây di lệch vào trong và rút ngắn cổ xương sên.
Các K-wire phía trong thường được đặt tốt nhất qua phần sụn khớp ở vùng đầu trong của xương sên để cho phép khoan lõm vít về sau.
Đặt trục vít
Khi vị trí đặt K-wire đã thỏa mãn và việc giảm đã được xác nhận là chính xác bằng máy C-arm, các vít có đường rỗng có thể được đưa vào theo các dây dẫn.
Do sự dập nát thường xuyên ở phía trong, cần tránh hiện tượng trễ. Các vít ở đây yêu cầu cố định không nén (các vít định vị). Đầu vít thường được khoét lõm tại mép trong của mặt khớp sên - gót.
Theo chiều bên, không có mất xương và gãy xương ổn định nhờ sự chồng khít lên nhau, cho phép chịu được lực nén. Phương pháp cố định tối ưu là dùng vít lag rỗng. Vít phải đi xuyên qua xương ở phần cổ sên bên ngoài, chứ không phải qua sụn khớp.
Các vít này không cần đặt song song với nhau, vì cơ chế của chúng khác nhau: vít bên ngoài tạo lực nén, trong khi vít bên trong chỉ dùng để cố định vị trí.
Hoàn tất cố định
Kiểm tra bằng máy C-arm trong mổ nhằm đảm bảo giảm lệch chính xác tất cả các mặt khớp sên. Các hình Canale của mắt cá chân và bàn chân xác nhận việc giảm lệch và cố định gãy cổ sên đạt yêu cầu.
Hình minh họa cho thấy việc cố định vững chắc một gãy loại II Hawkins. Lưu ý cách đặt vít không song song: một vít nén ở phía bên ngoài và một vít cố định vị trí ở phía trong.
Các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm đôi khi sử dụng kỹ thuật cố định vít từ sau ra trước.
Quản lý sau mổ
● Sau phẫu thuật, bàn chân nên được cố định bằng nẹp phía sau ở vị trí trung lập. Nên thực hiện các bài tập vận động sớm cho các khớp cổ chân và khớp dưới sườn bàn chân.
● Không được phép chịu trọng lượng trong 6 tuần sau phẫu thuật. Chụp X-quang theo dõi vào tuần thứ 2 và tuần thứ 6.
● Nên bắt đầu các bài tập vận động khớp càng sớm càng tốt khi bệnh nhân chịu đựng được, nhằm mục đích khôi phục phạm vi vận động tốt.
● X-quang tại 6 tuần xác nhận lành gãy xương. Khi đã đạt được sự liền xương, có thể bắt đầu tập chịu trọng lượng một cách từ từ.
● Bệnh nhân bị gãy cổ xương sườn bàn chân không nên bắt đầu chịu trọng lượng miễn còn có đau tại vị trí gãy xương.
