Стандартная операция AO: фиксация винтами при переломах шейки таранной кости со смещением

1. Анатомия
   Кровоснабжение таранной кости серьезно нарушается при переломах-вывихах. Задняя большеберцовая артерия дает ветви медиально, дорсальная артерия стопы — спереди, а малоберцовая артерия — сбоку. Эти сосуды соединяются через сосудистую сеть в таранном канале.
   
   

Необходимо сохранить ветвь артерии дельтовидной связки, происходящую из задней большеберцовой артерии. Это критически важная точка входа кровоснабжения медиальной части таранной кости, поэтому остеотомия медиальной лодыжки может эффективно защитить кровоснабжение таранной кости.

● Ветвь дельтовидной связки имеет решающее значение для кровоснабжения медиальной части шейки и тела таранной кости.
● Ветви дорсальной артерии стопы снабжают головку таранной кости и большую часть дорсальной поверхности шейки таранной кости.
● Артерия пяточного канала, происходящая от ветвей задней большеберцовой артерии, снабжает большую часть тела таранной кости.
● Вклад малоберцовой артерии с латеральной стороны минимальный.

2. Решение о лечении
   Если перелом шейки таранной кости несомещён и все суставные поверхности хорошо выровнены, консервативное лечение является разумным вариантом.

Если перелом со смещением, он часто связан с другими повреждениями заднего отдела стопы, что требует дополнительного обследования и разработки других планов лечения.
Несмещённые переломы могут потребовать только простых рентгенограмм, но такая ситуация встречается редко; большинство переломов шейки таранной кости имеют хотя бы небольшую степень смещения.
КТ-сканирование неоценимо, когда есть сомнения в смещении перелома или когда требуется хирургическая обработка подтаранного сустава. По мере увеличения тяжести травмы, большее смещение обычно означает более тяжелое повреждение хряща и кости в подтаранном и голеностопном суставах. Такие переломы зачастую требуют хирургической обработки и фиксации.

3. Обзор закрытой репозиции
   При смещенных переломах шейки таранной кости при наличии плохого состояния мягких тканей следует по возможности попытаться выполнить закрытую репозицию. Это связано с тем, что неисправленная деформация может привести к нарушению целостности мягких тканей и кожи. Если состояние мягких тканей хорошее, а сустав не вывихнут, хирургическое вмешательство можно отложить.
   Другой важной причиной ранней закрытой репозиции переломов шейки таранной кости является критическая важность кровоснабжения шейки и тела таранной кости. Чем дольше фрагменты перелома остаются смещенными или вывихнутыми, тем сильнее страдает и без того сложное кровоснабжение.

Однако сложность закрытой репозиции значительно возрастает с увеличением тяжести перелома шейки таранной кости. Успех закрытой репозиции при переломах по Хокинсу II типа составляет лишь 30–60 %. Кроме того, при закрытой репозиции не требуется анатомическая репозиция; её цель — защита мягких тканей в период до окончательного лечения.

Методика закрытой репозиции
Повреждённую сторону можно определить по отёку и деформации стопы. Сравнение с неповреждённой стопой пациента помогает понять индивидуальную анатомию.
Тело таранной кости обычно остаётся относительно фиксированным по отношению к большеберцовой кости, в то время как головка таранной кости и пяточная кость подвывихиваются медиально или латерально.

Тяга
Продольная вытяжка в сочетании с устранением деформирующей силы может помочь выполнить манипуляцию по репозиции.
Если репозиция прошла успешно, нормальная анатомия восстанавливается. Деформирующая сила может быть направлена медиально или латерально в зависимости от направления смещения отломков.
Как правило, после успешного сведения перелома шейки таранной кости по Хокинсу II типа нормальная анатомия стопы восстанавливается. Последующая оценка требует иммобилизации гипсом и рентгенологической оценки.
Многократные попытки закрытого сведения не рекомендуются во избежание дополнительного повреждения мягких тканей.

4. Обзор открытого сведения
   Переломы шейки таранной кости по Хокинсу III типа, как правило, не поддаются закрытому сведению, однако попытку всё ещё следует предпринять (успешность <25%). Принципы лечения переломов по Хокинсу IV типа схожи с переломами III типа.
   Переломы по Хокинсу II типа реже встречаются как открытые переломы, однако 50% переломов по Хокинсу III типа представляют собой открытые повреждения.

Экспозиция

Для всех переломов шейки таранной кости, требующих хирургического вмешательства, оптимальным является сочетание переднемедиального и переднелатерального доступов. Эти два разреза обеспечивают адекватную визуализацию для сведения и фиксации.

Вспомогательные средства при открытом сведении включают направляющие проводники, внешние фиксаторы, небольшие дистракторы или ламинарные распорки; использование головного светильника улучшает визуализацию, а С-образный аппарат (усилитель изображения) помогает контролировать репозицию при сложном переломе.
Если удается достичь репозиции с помощью стандартных переднемедиального и переднебокового доступов, наиболее часто используемым решением является остеотомия медиальной лодыжки. Также возможен модифицированный косой боковой разрез.

Остеотомия медиальной лодыжки требует удлинения переднемедиального разреза для обеспечения доступа к остеотомии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить целостность дельтовидной связки вместе с фрагментом остеотомии, с целью защиты кровоснабжения тела таранной кости.

Манёвры открытой репозиции

Во время операции необходимо сохранять все мягкие ткани, прикреплённые к телу таранной кости (источники кровоснабжения). Обычно требуется двухразрезный доступ.
Если комбинированный подход по-прежнему не приводит к достижению редукции, действуйте следующим образом: сначала используйте перфорирующие подниматели и направляющие проволоки, затем примените внешний фиксатор и дистрактор, а в конце выполните остеотомию медиальной лодыжки (наиболее инвазивный, но наиболее надежный метод). Каждый этап должен выполняться под контролем С-дуги.

На иллюстрации показан пациент под общим наркозом с полной мышечной релаксацией. Медиальный дистрактор используется для достижения редукции перелома таранного наклонения за счет вытяжения, коррекции ротационной деформации и возвращения тела таранной кости в анатомическое положение.
Второе изображение демонстрирует эффект редукции перелома таранного наклонения при удержании сустава голень-таранная кость в состоянии дистракции.

5. Фиксация
   Пробная фиксация
   Латеральная сторона: Киршнеровские проволоки (K-проволоки) помогают достичь пробной фиксации. Их правильное расположение имеет важное значение для окончательной фиксации винтами при использовании канюлированных винтов.
   Боковой отдел шейки таранной кости обычно не имеет оскольчатого перелома; редукцию можно достичь путем вхождения фрагментов друг в друга. Фиксация винтами в режиме компрессии более подходяща с боковой стороны.

Медиальная сторона:

Медиальный отдел шейки таранной кости зачастую имеет некоторую степень оскольчатости. Редукцию следует проводить под контролем C-дуги. Фиксацию следует осуществлять полностью нарезным кортикальным винтом для позиционной фиксации. Если используется винт с упором, его затяжка может вызвать смещение кнутри и укорочение шейки таранной кости.
Медиальные спици Киршнера обычно лучше устанавливать через медиальную часть хрящевой поверхности головки таранной кости, чтобы обеспечить последующее углубление винтов.

Фиксация винта
Как только размещение спиц Киршнера окажется удовлетворительным и точность редукции будет подтверждена с помощью C-дуги, можно вводить канюлированные винты по проводникам.
Из-за частого дробления медиальной части необходимо избегать эффекта компрессионного винта. Винты здесь должны обеспечивать фиксацию без компрессии (позиционные винты). Головка винта, как правило, утапливается на медиальном крае поверхности таранно-ладьевидного сустава.
С латеральной стороны потери костной ткани нет, и перелом стабилен за счёт взаимного зацепления фрагментов, что позволяет ему выдерживать компрессионную нагрузку. Оптимальный метод фиксации — канюлированный компрессионный винт. Винт должен проходить через кость латеральной части шейки таранной кости, а не через суставной хрящ.

Эти винты не обязательно размещать параллельно, так как их механизмы различны: латеральный винт обеспечивает компрессию, тогда как медиальный винт служит исключительно для позиционной фиксации.

Завершение фиксации
Ин intraоперационная проверка с помощью С-дуги обеспечивает точное восстановление всех суставных поверхностей таранной кости. Снимки по Канале голеностопного сустава и стопы подтверждают удовлетворительное восстановление и фиксацию перелома шейки таранной кости.
На иллюстрации показано стабильное фиксирование перелома по типу Хокинса II. Обратите внимание на непараллельное расположение винтов: компрессионный винт с латеральной стороны и позиционирующий винт с медиальной стороны.
Опытные хирурги иногда используют технику фиксации винтами сзади наперед.

6. Послеоперационное ведение
   ● После операции стопа должна быть иммобилизована в задней шине в нейтральном положении. Рекомендуются ранние упражнения для мобилизации голеностопного и подтаранного суставов.
   ● Нагрузка на конечность запрещена в течение 6 недель после операции. Контрольные рентгенограммы выполняются через 2 недели и 6 недель.
   ● Упражнения для мобилизации суставов следует начинать как можно раньше, по мере переносимости пациентом, с целью восстановления хорошего объема движений.
   ● Рентгенограммы через 6 недель подтверждают консолидацию перелома. После достижения костной спайки можно начинать постепенное обучение ходьбе с нагрузкой.
   ● Пациенты с переломами таранной кости не должны начинать ходьбу с нагрузкой, пока сохраняется боль в области перелома.