AO-Standardoperation: Schraubenfixierung bei dislozierten Kahnbeinfrakturen

1. Anatomie
   Die Blutversorgung des Kahnbeins ist bei Fraktur-Luxationen erheblich beeinträchtigt. Die Arteria tibialis posterior gibt Äste medial ab, die Arteria dorsalis pedis anterior und die Arteria peronea lateral. Diese Gefäße anastomosieren über ein Gefäßnetzwerk innerhalb des Sinus tarsi.
   
   

Der deltoideale Ast der Arteria tibialis posterior muss erhalten bleiben. Er stellt einen entscheidenden Eintrittspunkt für die Blutversorgung des medialen Kahnbeins dar, weshalb eine mediale Malleolenosteotomie erfolgreich die Blutversorgung des Kahnbeins schützen kann.

● Der deltoideale Ast ist entscheidend für die Blutversorgung des medialen Kahnbeinhalses und des Kahnbeinkörpers.
● Äste der Arteria dorsalis pedis versorgen den Kahnbeinkopf und den größten Teil des dorsalen Kahnbeinhalses.
● Die Arterie des Sinus tarsi, die von Zweigen der Arteria tibialis posterior ausgeht, versorgt den größten Teil des Kahnbeinkörpers.
● Der Beitrag der Arteria peronea lateral ist minimal.

2. Therapeutische Entscheidung
   Wenn eine Talarhalsfraktur unauffällig ist und alle Gelenkflächen gut ausgerichtet sind, ist eine konservative Behandlung eine sinnvolle Option.

Wenn die Fraktur verschoben ist, ist sie oft mit anderen Verletzungen des Hinterfußes assoziiert, was eine weitere Beurteilung und die Erstellung weiterer Behandlungspläne erforderlich macht.
Unauffällige Frakturen erfordern möglicherweise nur einfache Röntgenaufnahmen, aber dieses Szenario ist ungewöhnlich; die meisten Talarhalsfrakturen weisen zumindest einen gewissen Grad an Verschiebung auf.
Ein CT-Scan ist von unschätzbarem Wert, wenn Zweifel an der Frakturverschiebung bestehen oder eine Débridement des Subtalargelenks erforderlich ist. Mit zunehmender Schwere der Verletzung deutet eine stärkere Verschiebung in der Regel auf schwerwiegendere osteochondrale Schäden an den Subtalar- und Tibiotalargelenken hin. Solche Frakturen erfordern häufig eine chirurgische Débridement und Fixierung.

3. Überblick über die geschlossene Reduktion
   Bei verlagerten Frakturen des Talushalses mit schlechten Weichteilverhältnissen sollte stets versucht werden, eine geschlossene Reposition durchzuführen. Ungeregelte Deformitäten können zu Beeinträchtigungen der Weichteile und der Haut führen. Wenn die Weichteile in gutem Zustand sind und das Gelenk nicht luxiert ist, kann ein chirurgischer Eingriff hinausgezögert werden.
   Ein weiterer wichtiger Grund für eine frühzeitige geschlossene Reposition bei Talushalsfrakturen liegt in der entscheidenden Bedeutung der Durchblutung des Talushalses und des Talar-Körpers. Je länger die FrAGMENTE verlagert oder luxiert bleiben, desto stärker wird die ohnehin komplexe Blutversorgung beeinträchtigt.

Die Schwierigkeit einer geschlossenen Reposition nimmt jedoch mit der Schwere der Talushalsfraktur erheblich zu. Die Erfolgsrate der geschlossenen Reposition bei Hawkins-Typ-II-Frakturen liegt nur bei 30 %–60 %. Zudem muss die geschlossene Reposition nicht eine anatomische Reposition erreichen; ihr Ziel ist es, die Weichteile während der Wartezeit bis zur definitiven Versorgung zu schützen.

Geschlossene Repositionstechnik
Die verletzte Seite kann anhand von Schwellung und Deformität des Fußes identifiziert werden. Der Vergleich mit dem gesunden, kontralateralen Fuß des Patienten hilft, deren individuelle Anatomie zu verstehen.
Der Taluskörper bleibt normalerweise relativ fest am Schienbein fixiert, während Kopf des Talus und Fersenbein medial oder lateral subluxieren.

Traktion
Eine Längszugbelastung in Kombination mit der Umkehrung der deformativen Kraft kann die Reposition erleichtern.
Wenn die Reposition erfolgreich ist, wird die normale Anatomie wiederhergestellt. Die deformierende Kraft kann je nach Richtung der Frakturverschiebung medial oder lateral wirken.
Typischerweise wird nach erfolgreicher Reposition einer Hawkins-Typ-II-Fraktur des Talushalses die normale Fußanatomie wiederhergestellt. Die anschließende Beurteilung erfordert eine Gipsimmobilisation und eine radiologische Evaluation.
Mehrfache Versuche einer geschlossenen Reposition sind nicht empfehlenswert, um weiteren Weichteilschäden vorzubeugen.

4. Überblick über die offene Reposition
   Hawkins-Typ-III-Frakturen des Talarhals sind im Allgemeinen nicht durch geschlossene Methoden reduzierbar, dennoch sollte ein Reduktionsversuch unternommen werden (Erfolgsrate <25 %). Die Behandlungsprinzipien bei Hawkins-Typ-IV-Frakturen ähneln denen des Typs III.
   Hawkins-Typ-II-Frakturen sind seltener offene Frakturen, jedoch weisen 50 % der Hawkins-Typ-III-Frakturen eine offene Verletzung auf.

Exposition

Für alle talarhalsfrakturen, die einer Operation bedürfen, ist die Kombination aus anteromedialer und anterolateraler Zugangsweise optimal. Diese beiden Inzisionen gewährleisten eine ausreichende Sicht für die Reduktion und Fixation.

Hilfsmittel während der offenen Reduktion sind Führungsdrähte, externe Fixateure, kleine Distraktoren oder laminare Spreader; eine Stirnlampe verbessert die Sichtbarkeit, und ein C-Bogen (Bildverstärker) unterstützt die Reduktion dieser komplexen Fraktur.
Wenn eine Reduktion über die standardmäßige kombinierte anteromediale und anterolaterale Zugangsweise nicht erreicht werden kann, ist die mediale Malleolenosteotomie die am häufigsten verwendete Lösung. Eine modifizierte schräge laterale Inzision ist ebenfalls eine Option.

Mediale Malleolenosteotomie erfordert eine Verlängerung des anteromedialen Schnittes, um Zugang für die Osteotomie zu schaffen. Es ist darauf zu achten, die Integrität des Deltabandes mit dem osteotomierten Fragment zu erhalten, um die Durchblutung des Taluskörpers zu schützen.

Offene Reduktionsmanöver

Während des Eingriffs müssen alle Weichteilansätze am Taluskörper (Blutversorgungsquellen) erhalten bleiben. Ein zweifacher Zugang über zwei Inzisionen ist in der Regel notwendig.
Wenn auch der kombinierte Ansatz nicht zur Reduktion führt, wie folgt vorgehen: Zuerst Periostheber und Führdrähte verwenden, dann einen externen Fixateur und Distraktor anbringen und schließlich eine mediale Malleolenosteotomie durchführen (die invasivste, aber zuverlässigste Methode). Jeder Schritt sollte unter C-Bogen-Kontrolle erfolgen.

Die Abbildung zeigt einen Patienten unter Vollnarkose mit vollständiger Muskelentspannung. Ein medialer Distraktor wird verwendet, um die Reposition des Halsbruchs des Talus durch Zug zu erreichen, eine Rotationsfehlstellung zu korrigieren und den Taluskörper in seine anatomische Position zurückzubringen.
Die zweite Abbildung zeigt die Repositionswirkung am Hals des Talus, wobei das Tibiotalargelenk in Distraktion gehalten wird.

5. Festsetzung
   Provisorische Fixation
   Lateralseite: Kirschner-Drähte (K-Drähte) unterstützen die Erzielung einer provisorischen Fixation. Ihre Platzierung ist entscheidend für die definitive Schraubenfixation bei Verwendung von hohlen Schrauben.
   Der laterale Talushals ist gewöhnlich nicht komminutiv; die Reposition kann durch Verzahnung der FrAGMENTE erreicht werden. Die Kompressions-Schraubenfixation ist lateralseitig besser geeignet.

Mediale Seite:

Der mediale Talarkörper weist oft einen gewissen Grad an Komminution auf. Die Reduktion sollte unter C-Bogen-Bildverstärkerkontrolle durchgeführt werden. Zur Fixierung sollte eine vollgewindete kortikale Schraube für die positionsstabile Fixierung verwendet werden. Wenn eine Lag-Schraube verwendet wird, kann das Anziehen eine mediale Verschiebung und Verkürzung des Talarkörpers verursachen.
Mediale K-Drähte werden üblicherweise am besten durch den mediale Teil der Gelenkknorpel der Talarkopfartikulation gelegt, um eine anschließende Versenkung der Schraubenköpfe zu ermöglichen.

Schraubfestsetzung
Sobald die Position der K-Drähte zufriedenstellend ist und die korrekte Reduktion mittels C-Bogen bestätigt wurde, können hohlschraubenförmige Schrauben über die Führdrähte eingebracht werden.
Aufgrund der häufig medial auftretenden Komminution sollte der Lag-Effekt vermieden werden. Die Schrauben erfordern hier eine nicht komprimierende Fixierung (Positions-Schrauben). Der Schraubenkopf wird typischerweise am medialen Rand der Talonavikulargelenkfläche versenkt.
Seitlich besteht kein Knochenverlust und die Fraktur ist durch Interdigitation stabil, sodass sie Druckbelastungen standhalten kann. Die optimale Fixationsmethode ist eine kanülierte Lag-Schraube. Die Schraube sollte durch den Knochen des lateralen Talushalses verlaufen, nicht durch den Gelenkknorpel.

Diese Schrauben müssen nicht parallel eingebracht werden, da ihre Wirkmechanismen unterschiedlich sind: Die laterale Schraube erzeugt Kompression, während die mediale Schraube lediglich der positionsstabilen Fixierung dient.

Vervollständigung der Fixierung
Intraoperative C-Bogen-Kontrollen stellen sicher, dass alle talaren Gelenkflächen korrekt reponiert wurden. Canale-Aufnahmen des Sprunggelenks und des Fußes bestätigen eine zufriedenstellende Reposition und Fixierung der Talushalsfraktur.
Die Abbildung zeigt eine stabile Fixierung einer Hawkins-Typ-II-Fraktur. Beachten Sie die nichtparallele Schraubenplatzierung: eine Kompressionsschraube lateral und eine Positionsschraube medial.
Erfahrene Chirurgen verwenden manchmal eine posteriore-zu-antereole Schraubenfixationstechnik.

6. Postoperatives Management
   ● Nach der Operation sollte der Fuß in einer hinteren Schiene in neutraler Position immobilisiert werden. Frühe Mobilisationsübungen für die Sprung- und Subtalargelenke werden empfohlen.
   ● Belastung ist postoperativ für 6 Wochen verboten. Kontroll-Röntgenaufnahmen werden nach 2 Wochen und 6 Wochen durchgeführt.
   ● Gelenkmobilisationsübungen sollten so früh wie der Patient verträgt, begonnen werden, mit dem Ziel, eine gute Beweglichkeit wiederherzustellen.
   ● Röntgenaufnahmen nach 6 Wochen bestätigen die Bruchheilung. Sobald die knöcherne Verbindung erreicht ist, kann ein schrittweises Belastungstraining beginnen.
   ● Patienten mit Kahnbeinhalsfrakturen sollten die Belastung nicht beginnen, solange Schmerzen an der Frakturstelle bestehen.