AO Standaard Chirurgie: Schroeffixatie voor Verplaatste Fracturen van de Hals van het Talus

1. Anatomie
   De bloedvoorziening van het os talus is ernstig aangetast bij fractuur-dislocaties. De arteria tibialis posterior geeft zijtakken af aan mediaal, de arteria dorsalis pedis aan anterieur en de arteria peronea aan lateraal. Deze vaartakken anastomoseren via een vasculair netwerk binnen het tarsale kanaal.
   
   

De deltoidtak van de arteria tibialis posterior dient bewaard te blijven. Het is een cruciale instroompoort voor de bloedtoevoer naar het mediale deel van het os talus, wat verklaart waarom een mediale malleolaire osteotomie effectief kan bijdragen tot het behoud van de talusbloedvoorziening.

● De deltoidtak is cruciaal voor de bloedvoorziening van de mediale talarhals en het lichaam van het os talus.
● Takken van de arteria dorsalis pedis voorzien het talarhoofd en het grootste deel van de dorsale talarhals van bloed.
● De arterie van het tarsale kanaal, afkomstig van takken van de arteria tibialis posterior, voorziet het grootste deel van het lichaam van het os talus van bloed.
● De bijdrage van de arteria peronea aan lateraal is minimaal.

2. Behandelbeslissing
   Als een fractuur van de hals van het os tali niet is verplaatst en alle gewrichtsoppervlakken goed zijn uitgelijnd, is een conservatieve behandeling een redelijke optie.

Als de fractuur is verplaatst, gaat dit vaak gepaard met andere letsel aan de achtervoet, wat verdere evaluatie en opstellen van andere behandelplannen vereist.
Fracturen zonder verplaatsing vereisen mogelijk alleen conventionele röntgenopnames, maar dit scenario komt zelden voor; de meeste fracturen van de hals van het os tali tonen ten minste enige mate van verplaatsing.
Een CT-scan is van onschatbare waarde wanneer twijfel bestaat over verplaatsing van de fractuur of wanneer débridement van het subtalairgewricht nodig is. Naarmate de ernst van het letsel toeneemt, impliceert een grotere verplaatsing doorgaans meer uitgebreide osteochondrale schade aan de subtalair- en tibiotalairgewrichten. Dergelijke fracturen vereisen vaak chirurgisch débridement en fixatie.

3. Overzicht van gesloten reductie
   Bij verplaatste fracturen van de hals van het os talus met slechte weke-delencondities, dient altijd een gesloten reductie te worden geprobeerd. Dit omdat een niet-gecorrigeerde misvorming kan leiden tot complicaties van de weke delen en de huid. Indien de toestand van de weke delen goed is en het gewricht niet ontwricht is, kan chirurgische ingreep worden uitgesteld.
   Een andere belangrijke reden voor vroege gesloten reductie van fracturen van de hals van het os talus is het cruciale belang van de bloedtoevoer naar de hals en het lichaam van het os talus. Hoe langer de fractuurfragmenten verplaatst of ontwricht blijven, hoe meer de toch al complexe doorbloeding wordt aangetast.

De moeilijkheid van gesloten reductie neemt echter sterk toe naarmate de ernst van de fractuur van de hals van het os talus groter is. Het succespercentage van gesloten reductie bij Hawkins type II-fracturen bedraagt slechts 30%-60%. Bovendien hoeft gesloten reductie geen anatomische reductie te bereiken; het doel is het beschermen van de weke delen in de periode vóór definitieve behandeling.

Gesloten Reductietechniek
De gewonde zijde kan worden geïdentificeerd door zwelling en misvorming van de voet te observeren. Vergelijking met de normale contralaterale voet van de patiënt helpt om hun individuele anatomie te begrijpen.
De taluskop blijft meestal relatief vast aan de tibia, terwijl het talar hoofd en de calcaneus mediaal of lateraal subluxeren.

TRACHTIE
Longitudinale tractie gecombineerd met het omkeren van de vervormende kracht kan de reductiehandeling ondersteunen.
Indien reductie succesvol is, wordt de normale anatomie hersteld. De vervormende kracht kan zowel mediaal als lateraal zijn, afhankelijk van de richting van de fractuurverplaatsing.
Typisch wordt, na een succesvolle reductie van een Hawkins type II fractuur van het talar nek, de normale voetanatomie hersteld. Verdere evaluatie vereist gips immobilisatie en radiografische beoordeling.
Meerdere pogingen tot gesloten reductie worden niet aanbevolen om verdere wekegeldeskade te voorkomen.

4. Overzicht van Open Reductie
   Hawkins type III fracturen van de hals van het os talus zijn over het algemeen niet te reduceren door gesloten ingrepen, maar er dient toch een poging te worden gedaan (succespercentage <25%). De behandelingsprincipes voor Hawkins type IV-fracturen zijn vergelijkbaar met die van type III.
   Hawkins type II-fracturen zijn minder vaak open fracturen, maar 50% van de Hawkins type III-fracturen presenteert zich als open letsel.

Blootstelling

Voor alle fracturen van de hals van het os talus die chirurgische ingrijping vereisen, is de combinatie van anteromediale en anterolaterale benaderingen optimaal. Deze twee incisies zorgen voor voldoende zicht bij reductie en fixatie.

Hulpmiddelen tijdens open reductie zijn gidsdraden, externe fixateurs, kleine distractoren of laminair spreiders; een hoofdlamp verbetert het zicht en een C-arm (beeldversterker) ondersteunt de reductie van deze complexe fractuur.
Als reductie niet mogelijk is via de standaard gecombineerde anteromediale en anterolaterale benaderingen, is een osteotomie van het mediale malleolus de meest gebruikte oplossing. Een aangepaste schuine laterale incisie is ook een optie.

Mediale Malleolair Osteotomie vereist het uitbreiden van de anteromediale incisie om toegang te bieden voor de osteotomie. Er dient zorg te worden besteed aan het behoud van de integriteit van het deltair ligament met het geosteotomiseerde fragment om de bloedtoevoer naar het taluslichaam te beschermen.

Open Reductie Handelingen

Tijdens de ingreep moeten alle weke-delen-verbindingen aan het taluslichaam (bronnen van bloedtoevoer) behouden blijven. Een tweevoudige incisie-aanpak is meestal noodzakelijk.
Als de gecombineerde aanpak nog steeds niet tot reductie leidt, ga dan als volgt te werk: gebruik eerst periostelevers en begeleidingsdraden, breng daarna een externe fixateur en distractor aan, en voer tot slot een mediale malleolair osteotomie uit (de meest invasieve maar meest definitieve methode). Elke stap dient onder C-arm-begeleiding te worden uitgevoerd.

De illustratie toont een patiënt onder algemane anesthesie met volledige spierrelaxatie. Een mediale distractor wordt gebruikt om reductie van de fractuur van de talushals te bereiken door tractie, correctie van de rotationele misvorming en herstel van het tali-lichaam naar zijn anatomische positie.
De tweede afbeelding toont het reductieeffect van de talushals met de tibiotalare gewricht gehouden in distractie.

5. Fixatie
   Provisionele Fixatie
   Laterale zijde: Kirschnerdraden (K-draden) ondersteunen het bereiken van provisionele fixatie. Hun plaatsing is cruciaal voor definitieve schroef-fixatie bij gebruik van canuleuze schroeven.
   De laterale talushals is meestal niet gecommineerd; reductie kan worden bereikt door interdigitatie van de fractuurstukken. Compressiemodus schroef-fixatie is meer geschikt aan de laterale zijde.

Mediale zijde:

Het mediale deel van de hals van het os talus heeft vaak enige mate van comminutie. Reductie dient plaats te vinden onder C-armbegeleiding. Voor fixatie dient een volledig berokerd corticaalschroef gebruikt te worden voor positionele fixatie. Indien een klemverschroefing wordt toegepast, kan het aandraaien zorgen voor mediale verplaatsing en verkorting van de hals van het os talus.
Mediale K-draden worden meestal het best geplaatst via het mediale deel van het gewrichtskraakbeen van het caput tali, zodat de schroefkop later kan worden ingezonken.

Schroefbevestiging
Zodra de plaatsing van de K-draad bevredigend is en de reductie nauwkeurig is bevestigd met de C-arm, kunnen canuleuze schroeven over de geleidingsdraden worden ingebracht.
Vanwege de frequente mediale comminutie dient het klemmeffect vermeden te worden. Schroeven op deze locatie vereisen een niet-comprimerende fixatie (positionele schroeven). De schroefkop wordt doorgaans ingezonken aan de mediale rand van het talonaviculaire gewrichtsoppervlak.
Lateraal is er geen botverlies en de fractuur is stabiel door interdigitatie, waardoor het compressiebelasting kan weerstaan. De optimale fixatiemethode is een canuleer laggeschroef. De schroef moet door het bot van de laterale talushals gaan, niet door de gewrichtskraakbeen.

Deze schroeven hoeven niet parallel geplaatst te worden, omdat hun mechanismen verschillen: de laterale schroef zorgt voor compressie, terwijl de mediale schroef alleen dient voor positionele fixatie.

Voltooiing van Fixatie
Intraoperatieve C-armcontroles zorgen voor een nauwkeurige reductie van alle tarsusgewrichtsoppervlakken. Canale-aanzichten van de enkel en voet bevestigen een bevredigende reductie en fixatie van de talushalsfractuur.
De illustratie toont stabiele fixatie van een Hawkins type II fractuur. Let op de niet-parallelle schroefplaatst: een compressieschroef lateraal en een positionschroef mediaal.
Ervaren chirurgen gebruiken soms een posterieur-naar-antieure schroeftechniek voor fixatie.

6. Postoperatief Beheer
   ● Na de operatie moet de voet in een achterste spalk worden geïmmobiliseerd in de neutrale positie. Vroegtijdige mobilisatie-oefeningen voor de enkel- en subtalairgewrichten worden aanbevolen.
   ● Belasten van het lichaamsgewicht is gedurende 6 weken na de operatie verboden. Controle-röntgenopnamen worden gemaakt op 2 weken en 6 weken.
   ● Gewrichtsmobilisatie-oefeningen dienen zo vroeg mogelijk te beginnen, zodra de patiënt dit verdraagt, met als doel een goede beweeglijkheid te herstellen.
   ● Röntgenopnamen na 6 weken bevestigen de botgenezing. Zodra de botgroei is voltooid, kan geleidelijk belastings training worden gestart.
   ● Patiënten met fracturen van de hals van het os talus mogen geen belasting beginnen zolang er pijn is op de fractuurlocatie.