Chirurgia AO Standard: Fissazione con Vite per Fratture del Collo del Talo Spostate

1. Anatomia
   L'apporto sanguigno al talo è gravemente compromesso nelle fratture-lussazioni. L'arteria tibiale posteriore emette rami medialmente, l'arteria pedidia dorsale anteriormente e l'arteria peronea lateralmente. Questi vasi anastomosano attraverso una rete vascolare all'interno del canale tarsale.
   
   

Il ramo deltoideo dell'arteria tibiale posteriore deve essere preservato. È un punto di ingresso fondamentale per l'apporto sanguigno al talo mediale, motivo per cui un'osteotomia del malleolo mediale può proteggere con successo l'irrorazione sanguigna del talo.

● Il ramo deltoideo è cruciale per l'apporto sanguigno al collo mediale del talo e al corpo del talo.
● I rami dell'arteria dorsale del piede irriganio la testa del talo e gran parte del collo talaro dorsale.
● L'arteria del canale tarsale, originata dai rami dell'arteria tibiale posteriore, irroriga la maggior parte del corpo del talo.
● Il contributo dell'arteria peroniera lateralmente è minimo.

2. Decisione terapeutica
   Se una frattura del collo del talo è non scomposta e tutte le superfici articolari sono ben allineate, il trattamento conservativo è un'opzione ragionevole.

Se la frattura è scomposta, è spesso associata ad altre lesioni del retropiede, il che richiede una valutazione ulteriore e la formulazione di altri piani terapeutici.
Le fratture non scomposte potrebbero richiedere solo radiografie semplici, ma questo scenario è poco comune; la maggior parte delle fratture del collo del talo presenta almeno un certo grado di dislocazione.
La TAC è inestimabile quando vi è incertezza riguardo allo spostamento della frattura o quando è necessario il debridamento dell'articolazione sottoastragalaria. Con l'aumentare della gravità della lesione, uno spostamento maggiore tipicamente implica un danno osteocondrale più grave alle articolazioni sottoastragalaria e tibiotalare. Tali fratture spesso richiedono debridamento chirurgico e fissazione.

3. Panoramica sulla Riduzione Chiusa
   Per fratture del collo del talus con spostamento e scarse condizioni dei tessuti molli, si dovrebbe tentare la riduzione chiusa ogni volta che possibile. Questo perché una deformità non corretta può portare a compromissioni dei tessuti molli e della cute. Se le condizioni dei tessuti molli sono buone e l'articolazione non è lussata, l'intervento chirurgico può essere differito.
   Un'altra ragione importante per la riduzione chiusa precoce delle fratture del collo del talus è l'importanza critica dell'apporto ematico al collo e al corpo del talus. Più a lungo i frammenti fratturati rimangono spostati o lussati, più ulteriormente viene compromesso il già complesso apporto ematico.

Tuttavia, la difficoltà della riduzione chiusa aumenta significativamente con la gravità della frattura del collo del talo. Il tasso di successo della riduzione chiusa per le fratture di tipo II di Hawkins è solo del 30%-60%. Inoltre, la riduzione chiusa non deve necessariamente raggiungere una riduzione anatomica; il suo obiettivo è proteggere i tessuti molli durante il periodo precedente al trattamento definitivo.

Tecnica di Riduzione Chiusa
Il lato lesionato può essere identificato osservando il gonfiore e la deformità del piede. Confrontarlo con il piede controlaterale sano del paziente aiuta a comprendere la sua anatomia individuale.
Il corpo del talo di solito rimane relativamente fissato alla tibia, mentre la testa del talo e il calcaneo subiscono una sublussazione mediale o laterale.

Trazione
La trazione longitudinale combinata con l'inversione della forza deformante può agevolare la manovra di riduzione.
Se la riduzione ha successo, viene ristabilita l'anatomia normale. La forza deformante può essere mediale o laterale, a seconda della direzione dello spostamento della frattura.
Tipicamente, dopo la riduzione riuscita di una frattura del collo del tarso di tipo Hawkins II, viene ripristinata l'anatomia normale del piede. La valutazione successiva richiede immobilizzazione con gesso e valutazione radiografica.
Non sono raccomandati multipli tentativi di riduzione chiusa per evitare ulteriori lesioni dei tessuti molli.

4. Panoramica della Riduzione Aperta
   Le fratture del collo del tarso di tipo Hawkins III sono generalmente irreducibili con metodo chiuso, ma un tentativo dovrebbe comunque essere effettuato (tasso di successo <25%). I principi terapeutici per le fratture di tipo Hawkins IV sono simili a quelli delle fratture di tipo III.
   Le fratture di tipo Hawkins II sono meno frequentemente fratture esposte, mentre il 50% delle fratture di tipo Hawkins III si presenta come lesione aperta.

Esposizione

Per tutte le fratture del collo del tarso che richiedono intervento chirurgico, la combinazione di approcci anteromediale e anterolaterale è ottimale. Queste due incisioni garantiscono una visualizzazione adeguata per la riduzione e la fissazione.

Ausili durante la Riduzione Aperta includono guidefil, fissatori esterni, distrattori piccoli o divaricatori laminari; una luce frontale migliora la visualizzazione e un braccio in C (amplificatore di immagine) guida la riduzione di questa frattura complessa.
Se non è possibile ottenere la riduzione attraverso gli approcci standard anteromediale e anterolaterale combinati, l'osteotomia del malleolo mediale è la soluzione più comunemente utilizzata. Un'incisione laterale obliqua modificata è comunque un'alternativa possibile.

Osteotomia del Malleolo Mediale richiede l'estensione dell'incisione anteromediale per consentire l'accesso all'osteotomia. È necessario prestare attenzione a mantenere l'integrità del legamento deltoideo con il frammento osteotomizzato per proteggere l'apporto ematico al corpo del talo.

Manovre di Riduzione Aperta

Durante l'intervento, tutti gli inserimenti dei tessuti molli sul corpo del talo (fonti di apporto ematico) devono essere preservati. Di norma, è necessario un approccio biviscerale.
Se l'approccio combinato non riesce ancora a ottenere la riduzione, procedere come segue: utilizzare prima elevatori periostei e guide filari, quindi applicare un fissatore esterno e un distrattore, e infine eseguire un'osteotomia del malleo mediale (il metodo più invasivo ma più definitivo). Ogni passaggio deve essere eseguito sotto guida radioscopica con intensificatore di brillanza.

L'illustrazione mostra un paziente sotto anestesia generale con rilassamento muscolare completo. Viene utilizzato un distrattore mediale per ottenere la riduzione della frattura del collo del calcagno mediante trazione, correggendo la deformità rotazionale e ripristinando il corpo del calcagno nella sua posizione anatomica.
La seconda immagine mostra l'effetto di riduzione del collo del calcagno con l'articolazione tibiotalare mantenuta in distrazione.

5. La fissazione
   Fissazione provvisoria
   Lato laterale: I fili di Kirschner (filo-K) aiutano a ottenere una fissazione provvisoria. La loro posizione è cruciale per la fissazione definitiva con viti cannulate.
   Il collo laterale del talo di solito non è comminuto; la riduzione può essere ottenuta mediante interdigitazione dei frammenti fratturati. La fissazione con viti in modalità compressione è più indicata lateralmente.

Lato mediale:

Il collo mediale del talo presenta spesso un certo grado di comminuzione. La riduzione deve essere eseguita sotto guida radioscopica con intensificatore di brillanza (C-arm). La fissazione deve avvalersi di una vite corticale completamente filettata per una fissazione di posizione. Se si utilizza una vite a slittamento, il serraggio potrebbe causare uno spostamento mediale e un accorciamento del collo del talo.
I fili di Kirschner mediali vanno generalmente posizionati attraverso la parte mediale della cartilagine articolare della testa del talo, in modo da consentire successivamente l'incassatura delle viti.

Fissaggio a vite
Una volta che il posizionamento dei fili di Kirschner risulta soddisfacente e la corretta riduzione è stata confermata con il C-arm, le viti cannulate possono essere inserite sopra i fili guida.
A causa della frequente comminuzione mediale, si dovrebbe evitare l'effetto di lag. In questa zona le viti richiedono una fissazione senza compressione (viti posizionali). La testa della vite è tipicamente svasata al bordo mediale della superficie articolare talonavicolare.
Lateralmente, non vi è perdita ossea e la frattura risulta stabile grazie all'interdigitazione, consentendo di sopportare lo stress compressivo. Il metodo ottimale di fissazione è una vite lag cannulata. La vite deve attraversare l'osso del collo del talus laterale, non la cartilagine articolare.

Queste viti non devono essere posizionate in parallelo, poiché i loro meccanismi sono diversi: la vite laterale fornisce compressione, mentre quella mediale ha funzione esclusivamente di fissazione posizionale.

Completamento della fissazione
Controlli intraoperatori con C-arm garantiscono una riduzione accurata di tutte le superfici articolari del talus. Le immagini di Canale dell'articolazione della caviglia e del piede confermano una riduzione e fissazione soddisfacenti della frattura del collo del talus.
L'illustrazione mostra una fissazione stabile di una frattura di tipo Hawkins II. Si noti il posizionamento non parallelo delle viti: una vite di compressione lateralmente e una vite di posizionamento medialmente.
I chirurghi esperti a volte utilizzano una tecnica di fissazione con vite da posteriore a anteriore.

6. Gestione postoperatoria
   ● Postoperatoriamente, il piede deve essere immobilizzato con un tutore posteriore in posizione neutra. Si raccomandano esercizi precoci di mobilizzazione delle articolazioni della caviglia e sottoastragalica.
   ● È vietato caricare il peso per 6 settimane postoperatorie. Radiografie di controllo vengono eseguite a 2 settimane e a 6 settimane.
   ● Gli esercizi di mobilizzazione articolare devono iniziare il prima possibile, appena il paziente lo tollera, con l'obiettivo di ripristinare un buon ampio di movimento.
   ● Le radiografie a 6 settimane confermano la guarigione della frattura. Una volta raggiunta la consolidazione ossea, può iniziare un allenamento graduale al carico.
   ● I pazienti con fratture del collo del talo non devono iniziare a caricare finché persiste dolore a livello della sede della frattura.