การผ่าตัดมาตรฐาน AO: การยึดด้วยสกรูสำหรับภาวะกระดูกคอเท้าหักเคลื่อน

1. กายวิภาคศาสตร์
   การไหลเวียนเลือดไปยังกระดูกทาลัสจะถูกทำลายอย่างรุนแรงในกรณีที่มีภาวะกระดูกหักพร้อมเคลื่อน หลอดเลือดแดงทิเบียลหลังจะส่งสาขาออกไปทางด้านใน หลอดเลือดแดงดอร์ซาลิสเพดิสไปทางด้านหน้า และหลอดเลือดแดงเพอโรนีอัลไปทางด้านข้าง หลอดเลือดเหล่านี้เชื่อมต่อกันผ่านเครือข่ายหลอดเลือดภายในช่องแทร์ซัลแคนอล
   
   

ต้องรักษากิ่งของหลอดเลือดแดงทิเบียลหลังที่ไปเลี้ยงเดลทอยด์ไว้ เนื่องจากเป็นจุดเข้าสำคัญของการไหลเวียนเลือดไปยังบริเวณด้านในของกระดูกทาลัส ด้วยเหตุนี้การผ่าตัดเปิดกระดูกมัลเลอลัสด้านใน (medial malleolar osteotomy) จึงสามารถป้องกันการขาดเลือดของกระดูกทาลัสได้อย่างประสบความสำเร็จ

● สาขาของกล้ามเนื้อดัลทอยด์มีความสำคัญต่อการจัดเลือดไปเลี้ยงส่วนคอกระดูกเท้าด้านในและตัวกระดูกเท้า
● สาขาของหลอดเลือดแดงดอร์ซาลิส เพดิส จัดเลือดไปเลี้ยงหัวกระดูกเท้าและส่วนใหญ่ของคอกระดูกเท้าด้านหลังเท้า
● หลอดเลือดแดงของช่องทาร์ซัล ซึ่งมีต้นกำเนิดจากสาขาของหลอดเลือดแดงทิเบียล์ด้านหลัง จัดเลือดไปเลี้ยงส่วนใหญ่ของตัวกระดูกเท้า
● การจัดเลือดจากหลอดเลือดแดงเพโรนีอัลทางด้านข้างมีปริมาณน้อย

2. การตัดสินใจในการรักษา
   หากมีการหักของกระดูกคอเท้าโดยไม่มีการเคลื่อนที่และพื้นผิวข้อทั้งหมดจัดเรียงได้เหมาะสม การรักษาแบบไม่ผ่าตัดเป็นตัวเลือกที่สมเหตุสมควร

หากมีการหักที่มีการเคลื่อนที่ มักเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บอื่นๆ ที่ส่วนหลังของเท้า ซึ่งจำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติมและวางแผนการรักษาอื่นๆ
การหักที่ไม่มีการเคลื่อนที่อาจต้องการแค่การถ่ายภาพรังสีธรรมดา แต่กรณีนี้พบไม่บ่อย ส่วนใหญ่การหักของกระดูกคอเท้าจะมีการเคลื่อนที่ในระดับใดระดับหนึ่ง
การสแกน CT มีค่าอย่างยิ่งเมื่อมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการเคลื่อนของกระดูกหัก หรือเมื่อจำเป็นต้องล้างแผลในข้อใต้เท้า ยิ่งได้รับบาดเจ็บรุนแรงมากเท่ายิ่งมักมีการเคลื่อนที่มาก ซึ่งมักบ่งชี้ถึงความเสียหายของกระดูกและกระดูกอ่อนที่รุนแรงมากขึ้นในข้อใต้เท้าและข้อเท้า กระดูกหักชนิดเหล่านี้มักจำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อล้างแผลและยึดตรึง

3. ภาพรวมของการดึงลดแบบปิด
   สำหรับกระดูกคอเท้าที่เคลื่อนที่ซึ่งมีสภาพเนื้อเยื่ออ่อนไม่ดี ควรพยายามดึงลดแบบปิดทุกเมื่อที่เป็นไป เนื่องจากการผิดรูปที่ไม่ได้แก้ไขอาจทำให้เนื้อเยื่ออ่อนและผิวหนังได้รับความเสียหาย หากสภาพเนื้อเยื่ออ่อนดีและข้อไม่เคลื่อน สามารถเลื่อนเวลาการผ่าตัดออกไป
   อีกเหตุสำคัญที่ควรดึงลดแบบปิดเร็วสำหรับกระดูกคอเท้าที่หัก คือความสำคัญของเลือดเลี้ยยงไปยังคอเท้าและก้อนหลักของเท้า ยิ่งชิ้นส่วนกระดูกหักยังคงเคลื่อนที่หรือหลุดอยู่เป็นเวลานาน เลือดเลี้ยงที่ซับซ้อนแล้วจะยิ่งถูกกระทบมากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ความยากในการลดกระดูกแบบปิดจะเพิ่มขึ้นอย่างมากตามความรุนแรงของกระดูกหักที่คอของกระดูกทาลัส อัตราความสำเร็จของการลดกระดูกแบบปิดในกรณีกระดูกหักแบบฮอว์กินส์ชนิดที่ II มีเพียง 30%-60% เท่านั้น นอกจากนี้ การลดกระดูกแบบปิดไม่จำเป็นต้องได้ผลลัพธ์เป็นการจัดตำแหน่งเชิงอนุกรมอย่างสมบูรณ์ เป้าหมายคือการปกป้องเนื้อเยื่ออ่อนในช่วงก่อนการรักษาขั้นสุดท้าย

เทคนิคการลดกระดูกแบบปิด
สามารถระบุด้านที่ได้รับบาดเจ็บได้จากการสังเกตลักษณะบวมและผิดรูปของเท้า การเปรียบเทียบกับเท้าอีกด้านที่ปกติของผู้ป่วยจะช่วยให้เข้าใจลักษณะทางกายวิภาคเฉพาะบุคคล
ส่วนใหญ่แล้ว ตัวกระดูกทาลัสจะยังคงอยู่คงที่สัมพันธ์กับกระดูกทิเบีย ในขณะที่หัวกระดูกทาลัสและกระดูกส้นเท้าเคลื่อนหลุดออกทางด้านในหรือด้านนอก

แรงยึด
การดึงตามแนวแกนร่วมกับการกลับทิศแรงที่ทำให้ผิดรูป สามารถช่วยในการปฏิบัติการลดกระดูกได้
หากการลดกระดูกสำเร็จ กายวิภาคปกติจะถูกฟื้นคืน แรงที่ทำให้ผิดรูปอาจอยู่ในทิศทางด้านในหรือด้านนอก ขึ้นอยู่กับทิศทางของการเคลื่อนตัวของกระดูกหัก
โดยทั่วไป หลังการลดกระดูกหักของกระดูกเท้าส่วนคอ (talar neck fracture) แบบฮอร์กินส์ ประเภทที่ II สำเร็จแล้ว กายวิภาคปกติของเท้าจะกลับคืนมา การประเมินผลต่อเนื่องจำเป็นต้องใช้การตรึงด้วยเฝือกและการตรวจประเมินด้วยภาพรังสี
ไม่แนะนำให้พยายามลดกระดูกปิดหลายครั้ง เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนเพิ่มเติม

4. ภาพรวมของการผ่าตัดลดกระดูกเปิด
   กระดูกหักของกระดูกเท้าส่วนคอแบบฮอร์กินส์ ประเภทที่ III โดยทั่วไปไม่สามารถลดได้ด้วยวิธีปิด แต่ควรพยายามทำอยู่ดี (อัตราความสำเร็จน้อยกว่า 25%) หลักการดูแลรักษากระดูกหักแบบฮอร์กินส์ ประเภทที่ IV มีลักษณะคล้ายคลึงกับประเภทที่ III
   กระดูกหักแบบฮอร์กินส์ ประเภทที่ II มักไม่ค่อยพบในรูปแบบเปิด แต่ประมาณ 50% ของกระดูกหักแบบฮอร์กินส์ ประเภทที่ III จะแสดงอาการในรูปแบบเปิด

การเผชิญหน้า

สำหรับกระดูกหักทุกชนิดที่เกี่ยวข้องกับส่วนคอของกระดูกเท้าซึ่งต้องได้รับการผ่าตัด การใช้แนวทางเข้าผ่าตัดร่วมกันระหว่างด้านหน้า-ด้านใน และด้านหน้า-ด้านนอกถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด แผลผ่าตัดทั้งสองตำแหน่งนี้ช่วยให้มองเห็นบริเวณที่ต้องการลดและยึดกระดูกได้อย่างเพียงพอ

อุปกรณ์ช่วยเหลือในการลดกระดูกแบบเปิด รวมถึงลวดนำทาง อุปกรณ์ยึดภายนอก เครื่องกางขนาดเล็ก หรือเครื่องแยกแผ่นบาง; การใช้ไฟส่องหน้าช่วยเพิ่มการมองเห็น และเครื่องซีอาร์ม (เครื่องเร่งภาพ) จะช่วยนำทางในการจัดตำแหน่งกระดูกหักที่ซับซ้อนนี้
หากไม่สามารถจัดตำแหน่งได้โดยใช้วิธีเข้าถึงร่วมกันแบบด้านหน้า-ด้านใน และด้านหน้า-ด้านนอก มาตรฐาน การผ่าตัดทำรอยตัดกระดูกข้อเท้าด้านในเป็นวิธีแก้ปัญหาที่ใช้บ่อยที่สุด อีกทางเลือกหนึ่งคือการใช้รอยแผลตัดด้านข้างแบบเฉียงปรับปรุง

การผ่าตัดทำรอยตัดกระดูกข้อเท้าด้านใน จำเป็นต้องยืดรอยแผลด้านหน้า-ด้านในออกไปเพื่อให้สามารถเข้าถึงบริเวณที่จะทำการตัดกระดูกได้ ต้องระมัดระวังเพื่อรักษากล้ามเนื้อและเอ็นเดลตอยด์ไว้กับชิ้นกระดูกที่ถูกตัด เพื่อปกป้องการไหลเวียนของเลือดไปยังตัวกระดูกทาลัส

การจัดตำแหน่งแบบเปิด

ระหว่างขั้นตอนการผ่าตัด ต้องรักษาระบบเนื้อเยื่ออ่อนทั้งหมดที่ติดอยู่กับตัวกระดูกทาลัส (แหล่งเลี้ยงดูด้วยเลือด) ให้คงอยู่ไว้เสมอ โดยทั่วไปจำเป็นต้องใช้วิธีผ่าตัดสองรอยแผล
หากการใช้วิธีแบบรวมยังไม่สามารถทำให้เกิดการลดกระดูกได้ ให้ดำเนินการตามขั้นตอนดังต่อไปนี้: เริ่มจากการใช้เครื่องมือแยกเยื่อหุ้มกระดูก (periosteal elevators) และลวดนำทาง (guidewires) จากนั้นใช้เครื่องยึดภายนอกและเครื่องดึงกระดูก (external fixator and distractor) และในท้ายที่สุดทำการผ่าตัดเปิดกระดูกข้อเท้าด้านใน (medial malleolar osteotomy) ซึ่งเป็นวิธีที่รุกรานมากที่สุดแต่มีความแม่นยำและชัดเจนที่สุด ควรดำเนินการแต่ละขั้นตอนภายใต้การนำทางด้วยเครื่องเร่งแสง C-arm

ภาพประกอบแสดงผู้ป่วยที่อยู่ภายใต้ฤทธิ์ของการวางยาสลบทั่วไปพร้อมการคลายกล้ามเนื้ออย่างสมบูรณ์ โดยใช้เครื่องดึงด้านใน (medial distractor) เพื่อช่วยในการลดกระดูกบริเวณคอกระดูกตาลัส (talar neck fracture) ผ่านแรงดึง ซึ่งจะช่วยแก้ไขความผิดรูปจากการบิดหมุน และคืนตำแหน่งของก้อนกระดูกตาลัสสู่ตำแหน่งทางกายวิภาคตามปกติ
ภาพที่สองแสดงผลการลดกระดูกบริเวณคอกระดูกตาลัส โดยมีข้อต่อระหว่างกระดูกน่องกับกระดูกตาลัส (tibiotalar joint) ถูกดึงแยกไว้

5. การติดตั้ง
   การยึดกระดูกชั่วคราว
   ด้านข้าง: ลวดเคอร์ซ์เนอร์ (Kirschner wires หรือ K-wires) ช่วยในการยึดกระดูกชั่วคราว การจัดวางตำแหน่งของลวดเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการยึดกระดูกด้วยสกรูแบบกลวง (cannulated screws) ในขั้นตอนสุดท้าย
   กระดูกคอเท้าด้านข้างมักไม่แตกย่อย; การจัดเข้าที่สามารถทำได้โดยการซ้อนทับของชิ้นส่วนกระดูกหักกันเอง การยึดด้วยสกรูแบบแรงอัดจะเหมาะสมกว่าเมื่อทำด้านข้าง

ด้านใน:

กระดูกคอเท้าด้านในมักมีการแตกย่อยในระดับหนึ่ง การจัดเข้าที่ควรทำภายใต้การนำทางด้วยเครื่อง C-arm การยึดควรมีการใช้สกรูเกลียวเต็มชนิด cortical screw เพื่อยึดตำแหน่ง ถ้าใช้สกรูแบบ lag screw การขันแน่นอาจทำให้คอเท้าเคลื่อนเข้าด้านในและสั้นลง
ลวด K ด้านในมักจะวางผ่านบริเวณด้านในของกระดูกหัวเท้าในบริเวณกระดูกอ่อนข้อ เพื่อให้สามารถเจาะรูบานพอดีสำหรับสกรูในขั้นตอนต่อไป

การติดตั้งสกรู
เมื่อวางตำแหน่งลวด K เรียบร้อยแล้ว และยืนยันความแม่นยำของการจัดเข้าที่ด้วยเครื่อง C-arm แล้ว สามารถใส่สกรูแบบกลวง (cannulated screws) ผ่านลวดนำทางได้
เนื่องจากมักเกิดการยุบบ่อยทางด้านใน จึงควรหลีกเลี่ยงผลของการเลื่อน ดังนั้นสกรูที่ใช้ในบริเวณนี้ต้องเป็นแบบยึดเพื่อยึดรูป (สกรูล็อกตำแหน่ง) โดยหัวสกรูโดยทั่วมักจะถูกยึดเข้าไปที่ขอบด้านในของพื้นข้อต่อทาโลนาวิคิวเลอร์
ทางด้านนอก ไม่มีการสูญเสียเนื้อกระดูก และกระดูกหักมีความมั่นคงจากการล็อกเข้าด้วยกัน ทำให้สามารถต้านแรงอัดได้ วิธีการตรึงที่เหมาะสมที่สุดคือสกรูลากแบบกลวง ซึ่งสกรูควรผ่านเนื้อกระดูกของคอทาลัส ด้านข้าง ไม่ควรผ่านกระดูกอ่อนข้อ

สกรูเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องติดตั้งในแนวขนาน เนื่องกลไกการทำงานต่างกัน สกรูด้านข้างทำหน้าเพื่อการอัด ขณะที่สกรูด้านในทำหน้าเพื่อล็อกตำแหน่งเท่านั้น

การสิ้นสุดการตรึง
การตรวจสอบด้วยเครื่องเอ็กซเรย์ซีอาร์มระหว่างผ่าตัดเพื่อให้แน่ใจว่าการจัดตำแหน่งของพื้นข้อทั้งหมดของทาลัสได้อย่างถูกตรง Canale view ของข้อเท้าและเท้าจะยืนยันว่าการจัดตำแหน่งและการตรึงของกระดูกหักที่คอทาลัสมีผลที่น่าพอใจ
ภาพแสดงการยึดตรึงที่มั่นคงของกระดูกหักแบบฮอว์กินส์ชนิดที่ II สังเกตการวางสกรูแบบไม่ขนานกัน: สกรูบีบอัดด้านข้างและสกรูยึดตำแหน่งด้านใน
ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์บางครั้งใช้เทคนิคการยึดสกรูจากด้านหลังไปยังด้านหน้า

6. การดูแลหลังผ่าตัด
   ● หลังผ่าตัด ควรพ immobilize เท้าด้วยเฝือกด้านหลังในท่าปกติ ควรแนะนำให้ออกกำลังกายเคลื่อนไหวข้อเท้าและข้อใต้เท้าแต่เนิ่นๆ
   ● ห้ามลงน้ำหนักเป็นเวลา 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ถ่ายภาพเอกซเรย์ติดตามผลที่ 2 สัปดาห์ และ 6 สัปดาห์
   ● ควรเริ่มการออกกำลังกายเพื่อเคลื่อนไหวข้อแต่เนิ่นๆ เท่าที่ผู้ป่วยทนได้ โดยมีจุดประสงค์เพื่อฟื้นฟูช่วงการเคลื่อนไหวให้ดี
   ● เอกซเรย์ที่ 6 สัปดาห์จะยืนยันการหายของกระดูกหัก หลังจากที่กระดูกเชื่อมต่อกันได้แล้ว สามารถเริ่มการฝึกฝนการรับน้ำหนักอย่างค่อยเป็นค่อยไปได้
   ● ผู้ป่วยที่มีกระดูกหักบริเวณคอของกระดูกทาลัส ไม่ควรเริ่มการรับน้ำหนักตราบใดที่ยังมีอาการปวดที่ตำแหน่งกระดูกหัก