AO Standard Cerrahisi: Yerinden Oynatılmış Talus Boyun Kırıklarında Vida ile Fiksasyon

1. Anatomi
   Talus'a kan sağlayışı, kırıklu çıkıklarda ciddi şekilde bozulmuştur. Arteria tibialis posterior mediyalden, arteria dorsalis pedis anterior ve arteria peronea lateralden dallar verir. Bu damarlar tarsal kanal içindeki bir damar ağı aracılığıyla anastomoz yapar.
   
   

Arteria tibialis posterior'un deltoid dalının korunması gerekir. Bu, talus'un medial kısmına kan sağlayan önemli giriş noktasıdır ve bu yüzden mediale mallol osteotomisi talus kanlanmasının korunmasında başarıyla kullanılabilir.

● Deltoid dal, talus boyunun medial kısmı ve talus gövdesinin kanlanması için çok önemlidir.
● Arteria dorsalis pedis'in dalları talus başını ve dorsal talus boyunun büyük bölümünü besler.
● Arteria tibialis posterior'un dallarından kaynaklanan tarsal kanal arteri, talus gövdesinin büyük bölümünü besler.
● Lateralden gelen peroneal arterin katkısı en azdır.

2. Tedavi Kararı
   Talar boyun kırığı yerinde değilse ve tüm eklem yüzeyleri iyi hizalanmışsa, cerrahi olmayan tedavi makul bir seçenektir.

Kırık yerinden kaymışsa, genellikle diğer topuk altı yaralanmalarıyla birlikte görülür ve bu durum daha ileri değerlendirmeyi ve diğer tedavi planlarının oluşturulmasını gerektirir.
Yerinde olmayan kırıklar sadece basit radyografiler gerektirebilir, ancak bu durum nadirdir; çoğu talar boyun kırığında en azından hafif bir kayma mevcuttur.
Kırık kayması konusunda şüphe varsa veya subtalar eklem debridmanı gerekiyorsa BT taraması değerlidir. Yaralanmanın şiddeti arttıkça, daha büyük kayma genellikle subtalar ve tibiotalar eklemlerde daha ciddi osteokondral hasarı belirtir. Bu tür kırıklar genellikle cerrahi debridman ve fiksasyon gerektirir.

3. Kapalı Redüksiyona Genel Bakış
   Yumuşak doku durumlarının kötü olduğu talar boyun kırıklarında, mümkün olduğunca kapalı redüksiyon denenmelidir. Çünkü düzeltilmemiş deformite, yumuşak doku ve cilt bütünlüğünü tehlikeye atabilir. Yumuşak doku durumu iyi ise ve eklem çıkığı yoksa cerrahi müdahale geciktirilebilir.
   Talar boyun kırıklarının erken dönemde kapalı redükte edilmesinin başka önemli bir nedeni, talar boyun ve gövdeye olan kan sağsının kritik önemiyledir. Kırık parçaların yerinden oynak veya çıkık kalma süresi ne kadar uzun olursa, zaten karmaşık olan kan sağsı da o kadar fazla zarar görür.

Ancak kapalı redüksiyonun zorluğu, talar boyun kırığının şiddeti arttıkça önemli ölçüde artar. Hawkins tip II kırıklarda kapalı redüksiyon başarısı yalnızca %30-%60 arasındadır. Ayrıca kapalı redüksiyon anatomik redüksiyon sağlamayı hedeflemez; asıl amacı kesin tedavi öncesinde yumuşak dokuları korumaktır.

Kapalı Redüksiyon Tekniği
Yaralanan taraf, ayakta şişlik ve şekil bozukluğunu gözlemleyerek belirlenebilir. Hastanın normal karşıt ayağıyla karşılaştırma yapmak, bireysel anatomisini anlamaya yardımcı olur.
Talar cisim genellikle tibiaya göre nispeten sabit kalırken, talar başı ve calcaneus medial veya lateral olarak sublüksasyona uğrar.

Traction
Bozucu kuvvetin tersine çevrilmesiyle birlikte uygulanan longitudinal traksiyon, redüksiyon manevrasına yardımcı olabilir.
Redüksiyon başarılı olursa, normal anatomik yapı yeniden sağlanır. Bozucu kuvvet, kırık yer değiştirmesinin yönüne bağlı olarak medial veya lateral olabilir.
Genellikle Hawkins tip II talar boyun kırığı başarılı bir şekilde redükte edildikten sonra, normal ayak anatomisi yeniden sağlanır. Takip eden değerlendirme, alçı ile immobilizasyon ve radyografik değerlendirmeyi gerektirir.
Daha fazla yumuşak doku yaralanmasını önlemek için kapalı redüksiyon girişimlerinin çok kez tekrarlanması önerilmez.

4. Açık Redüksiyon'un Genel Görünümü
   Hawkins tip III talar boyun kırıkları genellikle kapalı yöntemlerle redüke edilemez, ancak yine de bir deneme yapılmalıdır (başarı oranı %25'ten az). Hawkins tip IV kırıkların tedavi prensipleri tip III ile benzerdir.
   Hawkins tip II kırıklar nadiren açık kırık şeklindedir ancak Hawkins tip III kırıkların %50'si açık yaralanma olarak görülür.

Maruz kalma

Cerrahi gerektiren tüm talar boyun kırıklarında anteromedial ve anterolateral yaklaşımların birleştirilmesi en uygun yöntemdir. Bu iki insizyon, redüksiyon ve fiksasyon için yeterli görselleştirme sağlar.

Açık Redüksiyon Sırasında Yardımcı Olacak Unsurlar kılavuz teller, eksternal fiksatörler, küçük distraktörler veya laminar spatüller olabilir; baş lambası görselleştirmeyi artırır ve C-kolu (görüntü kuvvetlendirici) bu kompleks kırığın redüksiyonuna yol gösterir.
Standart kombine anteromedial ve anterolateral yaklaşımlarla redüksiyon sağlanamazsa, en sık kullanılan çözüm medial malleol osteotomisidir. Değiştirilmiş oblik lateral insizyon da bir seçenektir.

Medial Maleol Osteotomisi osteotomi için anteromedial insizyonun uzatılması gerekir. Talar cismin kanlanmasını korumak amacıyla osteotomize fragmanın deltoid ligament ile bütünlüğünün korunmasına dikkat edilmelidir.

Açık Redüksiyon Manevraları

Prosedür sırasında talar cisimle olan tüm yumuşak doku tutunmaları (kanlanma kaynakları) korunmalıdır. Genellikle çift insizyon yaklaşımı gereklidir.
Kombine yaklaşım redüksiyonu başarısız olursa aşağıdaki şekilde devam edilmelidir: önce periostal elevatorler ve kılavuz teller kullanılır, ardından eksternal fiksatör ve distraktör uygulanır ve son olarak medial maleol osteotomisi yapılır (en invaziv ancak en kesin yöntem). Her adım C-kol cihazı eşliğinde yapılmalıdır.

İllüstrasyon, genel anestezi altında tam kas gevşemesi olan bir hastayı göstermektedir. Medial distraktör, çekim uygulayarak talus boyun kırığının redüksiyonunu sağmak, rotasyonel deformitenin düzeltilmesini ve talus cisminin anatomik konumuna geri getirilmesini sağlamaktadır.
İkinci görüntü, tibiotalar eklem distraksiyon altında tutulurken talus boyun redüksiyon etkisini göstermektedir.

5. Bağlantı
   Geçici Fiksasyon
   Lateral taraf: Kirschner telleri (K-telleri), geçici fiksasyonun sağlanmasına yardımcı olur. Kanüllü vidalar kullanıldığında, kesin vida fiksasyonu için yerleştirimi kritik önem taşır.
   Lateral talus boyun genellikle komünite değildir; redüksiyon kırık parçaların birbiri içine geçmesiyle sağlanabilir. Basınç modunda vida fiksasyonu lateral tarafta daha uygundur.

Medial taraf:

Talar boyun medial kısmı genellikle belirli derecede komminütür olur. Redüksiyon C-kol kılavuzu altında yapılmalıdır. Fiksasyon, pozisyonel fiksasyon için tam dişli kortikal bir vida ile uygulanmalıdır. Eğer lag vida kullanılırsa, sıkma işlemi medial displasiye ve talar boyun kısalığına neden olabilir.
Medial K-telleri, sonradan vida sayak deliği yapılabilmesi için genellikle talar başın eklem kıkırdağının medial kısmından geçirilmelidir.

Vida sabitleme
K-tellerin yerleştirilmesi memnuniyet verici olduğunda ve C-kol ile redüksiyon doğrulandığında, kanüllü vidalar rehber tellerin üzerinden yerleştirilebilir.
Medialde sık tekrar eden komminütasyon nedeniyle, lag etkisi kaçınılmalıdır. Buradaki vidalar kompresyon yapmayan fiksasyon gerektirir (posisyonel vidalar). Vida başı tipik olarak talonavikular eklem yüzeyinin medial kenarda sayak delinir.
Yan taraftan, kemik kaybı yoktur ve kırık, dişimsi geçiş sayesinde stabil olup kompresif stresi karşıyabilir. Optimal sabitleme yöntemi kanüllü gecikme vidadır. Vida, lateral talus boyun kemiğinden geçmeli, eklem kıkırdağından geçmemelidir.

Bu vidaların paralel yerleştirilmesi gerekmez çünkü mekanizmaları farklıdır: lateral vida kompresyon sağlarken, medial vida sadece pozisyonel sabitleme görevi görür.

Sabitlemenin Tamamlanması
İntraoperatif C-kol kontrolü, tüm talus eklem yüzeylerinin doğru redüksiyonunu sağlar. Ayak bileği ve ayak için Canale görüntüleri, talus boyun kırığının tatmin edici redüksiyon ve sabitlemesini doğrular.
İllüstrasyon, Hawkins tip II kırığın stabil sabitlemesini gösterir. Dikkat edilmesi gereken nokta, vidaların paralel olmayan yerleştirilmesidir: lateralde kompresyon vidası, medialde pozisyonel vida.
Deneyimli cerrahlar bazen posterior-anterior vida sabitleme tekniğini kullanır.

6. Postoperatif Yönetim
   ● Postoperatif dönemde, ayak nötr pozisyonda bir posterior splint ile immobilize edilmelidir. Ayak bileği ve subtalar eklem için erken mobilizasyon egzersizleri önerilir.
   ● Postoperatif dönemde 6 hafta boyunca yük taşıma yasaktır. Takip amaçlı röntgenler 2. ve 6. haftalarda çekilir.
   ● Ekleme mobilizasyon egzersizlerine hastanın tolere ettiği ilk anda başlanmalıdır ve iyi bir hareket açıklığını geri kazanmayı hedeflemelidir.
   ● 6 haftadaki röntgenler kırığın iyileşmesini doğrular. Kemik birleşimi sağlandıktan sonra, kademeli yük taşıma eğitimi başlanabilir.
   ● Talar boyun kırığı olan hastalar, kırık bölgede ağrı devam ettiği sürece yük taşıma başlamamalıdır.