Proksimal Femoral Çivileme (PFN) Cerrahisi Uygulamalı Kılavuzu

1. Aşama: Ameliyat Öncesi Planlama ve Pozisyonlandırma (Hazırlık)

1. "Eğrilik Yarıçapı (ROC) Uyumsuzluğuna" Dikkat edin

• Görüntülemeyi kontrol edin: Femurun tam lateral görünümü MUTLAKA alınmalıdır.
• Uyarı işareti: Asya kökenli hastalar veya daha kısa boylu bireyler (<160 cm) genellikle belirgin bir femur anterior kavisine sahiptir (daha küçük ROC, ~1,0-1,2 m).
• Strateji: Batılı popülasyonlar için tasarlanmış standart uzun bir çivi kullanmak (daha büyük ROC, 1,5-2,0 m, daha düz) anterior distal kortikal impingement riskini artırır.
• Birinci tercih: Daha küçük bir ROC'ye sahip (daha fazla kıvrımlı) bir çiviyi tercih etmek.
• İkinci tercih: Kısa bir çivi kullanmak (distal kavisin üzerinden geçer), ancak isthmusu geçmelidir.
• Yedek: Uzun bir vida zorunluysa, Poller vida (blokaj vidası) tekniğini kullanmaya hazır olun.

2. Hastanın Pozisyonu

• Etkilenen ekstremite addüksiyonu: Ekstremite MUTLAKA 10-15 derece addükte edilmelidir.
• Gerekçe: Büyük trokanteri ortaya çıkarır. Addüksiyon yapılmaması giriş noktasının lateral tarafa kaymasına, bunun sonucunda da iatrojenik lateral duvar patlamasına ve varus malalignmana neden olur.
• Makas pozisyonu: Karşı taraf bacağı aşağı indirilir ve posterior olarak uzatılırken, etkilenen bacak hafif fleksiyona alınır. Bu, femoral boyun için gerçek lateral floroskopik görüntülemeyi sağlar.

Evre II: Kırık Redüksiyonu (Temel) – En Kritik Adım

1. Temel Kural

• YASAK: Asla kırığı redükte etmek için vida yerleştirme girişiminde bulunmayın! "Vida, kırığı redükte ETMEZ."
• Standart: Raybalama ÖNCESİ redüksiyon MUTLAKA tamamlanmış olmalıdır.
• AP görünüm: Medial kortikal desteği (posteromedial destek) yeniden kazanın. Hafif valgus kabul edilebilir; varus ASLA kabul edilemez.
• Yan görünüm: Kortikal hizalama sürekli olmalıdır, "posterior sarkma" olmamalıdır.

2. Yetersiz Redüksiyon için "Üç Temel Teknik"
• Joystick tekniği: Şanz pinini büyük trokanter veya anterior femur boyun bölgesine yerleştirin. Proksimal parçayı kontrol etmek, fleksiyon ve rotasyonu düzeltmek için bir kaldıraç olarak kullanın.
• Toplu iğneli itici: Varusu düzeltmek için büyük trokanter/proksimal parçaya veya posterior sarkmayı düzeltmek için distal parçaya perkütan bası uygulayın.
• Kıskaç ve plaka tekniği (31-A3 ters intertrokanterik kırıklar için): Küçük bir lateral insizyon aracılığıyla, plağı ve redüksiyon kıskaçını kullanarak yerinden oynayarak femur şaftı lateral yönde "çekin", lateral duvar bütünlüğünü yeniden kurun.

Faz III: Giriş Noktası (Kritik An)

1. Goldilocks Bölgesi: Trokanterik uçtan hafifçe medialde
• Spesifik lokasyon: AP görünümünde giriş noktası, büyük trokanterin ucunda veya hafif medialde (yaklaşık 5 mm) olmalıdır. Yanal görünümde, femoral kanal ekseniyle mutlaka doğrusal olmalıdır.
• Ölümcül Tuzak (yanal giriş): Yanal giriş noktası, reamer'ın lateral duvarı törpülemesine ve aşındırmasına neden olur.
• Sonuç: Lateral duvar patlaması = iatrojenik instabilite = son derece yüksek kesici çıkışı oranı.

2. Lateral Duvarı Korumak İçin Uzman İpucu
• Giriş raybalaması: Çivi yerleştirilirken duvarın çatlamasına neden olan "kama etkisini" önlemek için proksimal raybalama yeterli olmalıdır (çivinin proksimal çapından 0,5-1 mm daha büyük).
• "Sanal Lateral Duvar" tekniği: Lateral duvar zaten komminüte veya zayıf ise, reamer/matkapyı daha medial bir yol almaya zorlamak için laterale iki Kirşner teli yerleştirin.

Aşama IV: Raybalama ve Çivi Yerleştirme

1. "Sert Durma"ya Dikkat
• İşaret: Tırnak yerleştirilirken kanalın yarısında aniden, güçlü bir direnç hissedilir ve çekiçleme sesi keskin bir "ping" sesine dönüşür.
• Neden: Tırnak ucunun distal femurun anterior kortekse çarpmasıdır (ROC uyumsuzluğu).
• Eylem: HEMEN ÇEKİÇLEMEYİ DURDURUN! Devam eden kuvvet femur şaftının yırtılma riskini artırır.
• Kurtarma:
• Tırnağı geri çekin ve distal kanalı genişletin.
• Poller vida tekniğini kullanın: Bloklayan bir vida, distal parçanın anterior kortekse (planlanan yolun önünde) yerleştirilerek genişletici/tırnağın posteriora doğru yönlendirilmesini sağlayın.
• Alternatif olarak, tırnağı posteriora doğru yönlendirmek için "eğri kılavuz tel tekniği"ni kullanın.

Aşama V: Proksimal Kilitleme

1. Vida Konumu: Alçak ve Derin
• AP görünüm: İnferior-merkez. Vidayı en yoğun kemik olan kalcar bölgesine yakın yerleştirin.
• Yan görünüm: Ortalanmış.
• Nicel hedef: CalTAD < 25 mm. Geleneksel TAD'dan daha kritiktir. AP'de merkezi değil, daha inferior pozisyona hedef almalısınız.

2. "Z-Efekti"ni Önlemek (Intertan/PFN gibi çift vida sistemleri için)
• Uzun-kısa eşleştirme: Üst anti-döner vida ALT lag/kompresyon vidadan 15-20 mm daha kısa OLMALIDIR.
• Prensip: Daha büyük çaplı, alt vidanın ana yükü taşımasını sağlar. Eğer üst vida çok uzun olursa yük taşıyacak ve Z-etkisi (biri geri çekilir, diğeri keserek ilerler) kaçınılmaz olacaktır.

3. Kesme Delinmesini Önlemek (PFNA gibi helisel bıçaklı sistemler için)
• Çimento augmentasyon: Şiddetli osteoporozda, helisel bıçağın tutunması yetersiz olabilir ve osteoporozlu kemikte tereyağı gibi keserek delinme riski ortaya çıkar. Augmentasyon için çimentolu enjeksiyon özelliğine sahip bir bıçak düşünmelisiniz.

Aşama VI: Distal Kilitleme

1. Jig Uyuşmazlığını Çözmek (Amaç Kolu Hassasiyeti)
• İşaret: Matkap ucu metale temas eder ancak kilit deliğinden geçemez. Bu, kanal içinde uzun vida uçlarının hafifçe bükülmesi nedeniyle meydana gelir.
• "Önce Vida" kurtarma tekniği: İlk olarak, nişan sleevine bir vida takın. Konik vida başı, kilit deliğinde otomatik olarak merkezlenir. Kılavuz teli ve ardından kanüllü matkap için bu yapıyı rehber olarak kullanın.

2. Kilitleme Modu
• Kararsız kırıklar: Kısalmayı önlemek için kararsız kırık tiplerinde MUTLAKA statik kilitleme (yuvarlak delik) kullanılmalıdır.

Özet: Ameliyat Sırasında Kontrol Listesi

1. Pozisyonlandırma: Etkilenen ekstremite addükte mi? (Değilse giriş noktası çok lateral olur).
   2. Redüksiyon: AP'de medial destek geri kazanılmış mı? Lateralde posterior sarkma var mı? (Redüksiyon sağlanmadan kesinlikle raybalama yapmayın).
   3. Giriş Noktası: Uç noktasının medialinde mi? (Yan taraftan başlamak felakettir).
   4. Taktile Geri Bildirim: Çiviyi yerleştirirken "sert durma" hissi oldu mu? (Evet ise, patlamayı önlemek için DERHAL DURUN).
   5. Vida Pozisyonu: Vida kalcar'a yakın mı? (CalTAD < 25 mm).
   6. Çift Vida: Üstün vida yeterince kısa mı? (Z-etkisini önler).