근위 대퇴골 내장고정술(PFN) 수술에 대한 실용 가이드

1단계: 술전 계획 및 자세 결정 (준비 단계)

1. '곡률 반경(ROC) 불일치'에 주의하라

• 영상 확인: 대퇴골 전체의 측면 영상을 반드시 확보해야 함.
• 위험 신호: 아시아인 또는 키가 작은 환자(<160cm)는 종종 뚜렷한 대퇴골 전만각(작은 곡률 반경, 약 1.0-1.2m)을 가지고 있음.
• 문제점: 서양인을 기준으로 설계된 표준 장골강정판(큰 곡률 반경, 1.5-2.0m, 더 직선형) 사용 시 원위부 전방 피질과 충돌할 위험이 큼.
• 우선 선택: 곡률 반경이 더 작은(더 굽은) 정강이를 사용.
• 차선책: 단골강정판 사용 (원위부 곡선을 우회하지만, 협부를 반드시 통과해야 함).
• 백업: 긴 나사를 사용해야 하는 경우, 폴러 나사(차단 나사) 기법을 사용할 준비를 하십시오.

2. 환자 자세

• 병변 부위의 다리 내전: 다리는 반드시 10-15도 내전되어야 합니다.
• 근거: 대퇴골 돌기를 노출시킵니다. 내전하지 않으면 삽입 지점이 외측으로 이동하게 되어 의도하지 않은 외측벽 파열 및 변형된 외반 정렬이 발생할 수 있습니다.
• 가위 모양 자세: 비병변 측 다리는 낮추고 후방으로 뻗으며, 병변 측 다리는 약간 굽힙니다. 이를 통해 대퇴경부의 진정한 측면 투시 영상 촬영이 가능해집니다.

제II단계: 골절 감압 (기초 단계) – 가장 중요한 단계

1. 핵심 원칙

• 금지: 절대 나사 삽입을 이용하여 골절 감압을 시도해서는 안 됩니다! "나사는 골절 감압에 도움이 되지 않습니다."
• 기준: 절개 전에 반드시 감압이 완료되어야 합니다.
• 전후면 영상(AP view): 내측 피질 지지(후내측 지지)를 회복해야 합니다. 경미한 외반은 허용되지만, 내반은 절대 허용되지 않습니다.
• 측면 관찰: 피질골의 정렬이 연속적이어야 하며, "후방 처짐"이 없어야 한다.

2. 불완전한 감축을 위한 "세 가지 필수 기법"
• 조이스틱 기법: 대퇴골 돌기 또는 대퇴경부 전방에 Schanz 핀을 삽입한다. 이를 지렛대 삼아 근위 조각을 조절하여 굴곡 및 회전을 교정한다.
• 볼스파이크 푸셔 기법: 경피적으로 대퇴골 돌기/근위 조각에 가력을 가해 외반을 교정하거나, 원위 조각에 가력을 가해 후방 처짐을 교정한다.
• 클램프 및 플레이트 기법 (31-A3 역 대퇴골간상 골절용): 작은 측면 절개를 통해 플레이트와 감축 클램프를 사용하여 전위된 대퇴골 간부를 외측으로 "끌어당겨", 측벽의 완전성을 회복시킨다.

제3단계: 진입 지점 (중대한 순간)

1. 골디락스 존: 대퇴골 돌기 끝보다 약간 내측
• 특정 위치: 전후면(AP) 영상에서, 진입점은 대퇴골 돌기의 끝부분 또는 그보다 약간 내측(약 5mm)에 위치해야 한다. 측면 영상에서, 반드시 대퇴골 내강의 축과 일직선상에 있어야 한다.
• 치명적 실수(측면 진입): 측면에 진입점을 설정하면 리머가 측면 골벽을 깎아내거나 깎아버리게 된다.
• 결과: 측면 골벽 파열 = 인위적 불안정성 = 매우 높은 컷아웃 발생률.

2. 측면 골벽을 보호하기 위한 전문가 팁
• 진입부 리밍: 정강골 근위부 리밍은 네일의 근위부 지름보다 0.5~1mm 정도 크게 충분히 수행되어야 하며, 네일 삽입 시 '웨지 효과'로 인해 골벽이 갈라지는 것을 방지해야 한다.
• '가상의 측면 골벽' 기법: 측면 골벽이 이미 분쇄되거나 약한 경우, 측면에 키르슈너 와이어 두 개를 삽입하여 '울타리' 역할을 하게 하여 리머/드릴이 더 내측 경로를 따르도록 유도한다.

제IV단계: 리밍 및 네일 삽입

1. '하드 스톱'에 주의하라
• 징후: 못 삽입 중, 관의 절반 지점에서 갑작스럽고 단단한 저항감이 느껴지며 두드리기 소리가 날카로운 '댕' 소리로 변함.
• 원인: 못 끝부분이 대퇴골 원위부 전방 피질에 부딪히고 있음 (ROC 불일치).
• 조치: 즉시 두드리기를 중단하십시오! 계속 힘을 가하면 대퇴골 몸통이 갈라질 위험이 있음.
• 보완 조치:
• 못을 제거하고 원위쪽 수질관을 리머로 확장함.
• 폴러 나사 기법 사용: 원위 골편의 전방 피질에 차단용 나사를 삽입하여 리머/못이 후방으로 방향을 틀도록 '튕기게' 함.
• 또는, 못이 후방으로 향하도록 유도하기 위해 '굽은 가이드와이어 기법'을 사용함.

제V단계: 근위부 고정

1. 나사 위치: 낮고 깊게
• 전후면 영상(AP view): 하부 중심. 가장 치밀한 뼈인 칼카 근처에 나사를 위치시킴.
• 측면 관점: 중심 맞춤.
• 정량적 목표: CalTAD < 25mm. 이는 기존 TAD보다 더 중요함. 전후면(AP)에서 중앙이 아닌 하부 위치를 목표로 함.

2. 'Z-효과' 방지 (Intertan/PFN과 같은 이중나사 시스템의 경우)
• 긴 나사-짧은 나사 조합: 상부 항회전 나사는 하부 래그/압축 나사보다 반드시 15-20mm 더 짧아야 함.
• 원리: 하부에 위치한 더 큰 지름의 나사가 주하중을 받도록 보장함. 만약 상부 나사가 너무 길어 하중을 받게 되면, Z-효과(한쪽은 후퇴하고 다른 쪽은 파열됨)가 불가피하게 발생함.

3. 절단 통과(Cut-through) 방지 (PFNA와 같은 나선형 블레이드 시스템의 경우)
• 시멘트 증강: 심한 골다공증의 경우, 나선형 블레이드의 고정력이 부족하여 마치 버터를 자르듯 골다공증 부위를 뚫고 지나갈 위험이 있음. 증강을 위해 시멘트 주입이 가능한 블레이드 사용을 고려할 것.

제 VI 단계: 원위 고정(Distal Locking)

1. 지그 불일치 문제 해결 (조준 암의 정확도 문제)
• 징후: 드릴 비트가 금속에 접촉하지만 락킹 홀을 통과하지 못함. 이는 캐뉼라 내에서 긴 나사가 약간 휘어지는 데 기인함.
• "나사 먼저" 구제 기법: 먼저 조준 슬리브에 나사를 삽입함. 원추형 나사 머리가 락킹 홀 안에서 자동으로 중심 정렬됨. 이를 가이드 와이어의 안내로 사용한 후, 캐뉼레이티드 드릴링을 수행함.

2. 락킹 모드
• 불안정성 골절: 단축을 방지하기 위해 불안정한 골절 형태에서는 반드시 정적 락킹(둥근 구멍)을 사용해야 함.

요약: 수술 중 체크리스트

1. 자세: 환측 하지가 내전되어 있는가? (그렇지 않으면 진입 지점이 너무 외측이 됨).
   2. 복위: 전후면상에서 내측 지지가 회복되었는가? 측면상에서 후방 처짐이 있는가? (복위 없이는 절대 리밍하지 말 것).
   3. 진입 지점: 대퇴골 트로칸터의 끝부분보다 내측에 위치하는가? (외측에서 시작하면 재앙이 발생함).
   4. 촉각 피드백: 정강이 삽입 시 '단단한 저항'이 있었는가? (있다면, 파열을 방지하기 위해 즉시 중단하십시오).
   5. 나사 위치: 나사가 칼카 근처에 있는가? (CalTAD < 25 mm).
   6. 이중 나사: 우수한 나사가 충분히 짧은가? (Z-효과 방지)