Praktischer Leitfaden zur proximalen Femurnagelung (PFN)-Chirurgie

Phase I: Präoperative Planung und Lagerung (Das Setup)

1. Achten Sie auf eine „Radius-of-Curvature-(ROC)-Diskrepanz“

• Bildgebung prüfen: Es MUSS eine vollständige laterale Aufnahme des Femurs angefertigt werden.
• Warnsignal: Patienten asiatischer Herkunft oder mit kleinerer Körpergröße (<160 cm) weisen oft eine ausgeprägte anteriore Femurbiegung auf (kleinerer Krümmungsradius, ~1,0–1,2 m).
• Strategie: Die Verwendung eines standardmäßigen langen Nagels, der für westliche Populationen konzipiert ist (größerer Krümmungsradius, 1,5–2,0 m, gerader), birgt ein hohes Risiko einer anterior-distalen kortikalen Beeinträchtigung.
• Erste Wahl: Auf einen Nagel mit kleinerem Krümmungsradius (stärker gebogen) umstellen.
• Zweite Wahl: Einen kurzen Nagel verwenden (der die distale Kurve umgeht), dieser muss jedoch den Isthmus passieren.
• Backup: Wenn ein langer Nagel obligatorisch ist, sollten Sie auf die Poller-Schraube (Blockierschraube)-Technik vorbereitet sein.

2. Patientenlagerung

• Adduktion des betroffenen Gliedes: Das Glied MUSS um 10–15 Grad adduktiert werden.
• Begründung: Stellt den größeren Trochanter frei. Unterlassene Adduktion verlagert den Eintrittspunkt lateral, was zu iatrogenem lateralem Wandausbruch und einer Varusfehlstellung führt.
• Scherenstellung: Das kontralaterale Bein wird abgesenkt und nach hinten ausgestreckt, während das betroffene Bein leicht gebeugt ist. Dies gewährleistet eine echte seitliche Durchleuchtung des Femurhalses.

Phase II: Frakturreduktion (Die Grundlage) – Der kritischste Schritt

1. Grundregel

• VERBOTEN: NIEMALS versuchen, die Frakturreduktion durch Nagelinsertion durchzuführen! „Der Nagel wird die Fraktur NICHT reduzieren.“
• Standard: Die Reduktion MUSS abgeschlossen sein, bevor das Reaming erfolgt.
• AP-Ansicht: Wiederherstellung der medialen kortikalen Unterstützung (posteromediale Unterstützung). Eine leichte Valgusstellung ist akzeptabel; eine Varusstellung ist NIEMALS akzeptabel.
• Seitenansicht: Die kortikale Ausrichtung muss kontinuierlich sein, ohne „posteriore Absenkung“.

2. Die „drei wesentlichen Techniken“ bei unzureichender Reduktion
• Joystick-Technik: Einen Schanz-Pin in den größeren Trochanter oder den vordere Femurhals einbringen. Als Hebel nutzen, um das proximale Fragment zu kontrollieren und Beugedeformität sowie Rotation zu korrigieren.
• Kugelspitz-Pusher: Perkutan Druck auf den größeren Trochanter/proximales Fragment ausüben, um Varus zu korrigieren, oder auf das distale Fragment, um eine posteriore Absenkung zu korrigieren.
• Klammer- und Platten-Technik (für 31-A3 umgekehrte intertrochantäre Frakturen): Durch einen kleinen lateralen Schnitt eine Platte und eine Reduktionsklemme verwenden, um den dislozierte Femurschaft seitlich „herauszuziehen“ und die Integrität der lateralen Wand wiederherzustellen.

Phase III: Eintrittspunkt (der entscheidende Moment)

1. Die Goldilocks-Zone: Etwas medial zur Trochanter-Spitze
• Spezifischer Einstichpunkt: Im AP-Bild liegt der Einstichpunkt am oder leicht medial (ca. 5 mm) zur Spitze des großen Trochanter. Im seitlichen Bild muss er exakt kollinear zur Achse des femoralen Kanals liegen.
• Tödliche Falle (lateraler Einstich): Ein lateraler Einstichpunkt führt dazu, dass der Reamer die laterale Wand abschält und abschabt.
• Konsequenz: Zertrümmerung der lateralen Wand = iatrogen verursachte Instabilität = extrem hohe Ausbruchrate.

2. Profi-Tipp zum Schutz der lateralen Wand
• Einstich-Reaming: Das proximale Reaming muss ausreichend sein (0,5–1 mm größer als der proximale Nageldurchmesser), um den „Keil-Effekt“ zu verhindern, der beim Nagelinsertion die Wand spalten kann.
• „Virtuelle laterale Wand“-Technik: Wenn die laterale Wand bereits komminuiert oder geschwächt ist, zwei Kirschnerdrähte lateral einbringen, um als „Zaun“ zu wirken und den Reamer/Bohrer in einen medialischeren Pfad zu lenken.

Phase IV: Reaming & Nagelinsertion

1. Vorsicht beim „harten Stopp“
• Zeichen: Beim Einbringen des Nagels wird etwa in der Mitte des Kanals plötzlich ein starker Widerstand spürbar, begleitet von einem veränderten Klopfgeräusch, das zu einem scharfen „Ping“ wird.
• Ursache: Die Nagelspitze stößt gegen die vordere Kortikalis des distalen Femurs (ROC-Mismatch).
• Maßnahme: SOFORT AUFHÖREN ZU HAMMERN! Fortgesetzter Kraftaufwand birgt das Risiko eines Schaftfrakurs des Femurs.
• Rettungsmaßnahme:
• Ziehen Sie den Nagel zurück und reame den distale Kanal erneut.
• Verwenden Sie die Poller-Schrauben-Technik: Setzen Sie eine Blockierungsschraube in die vordere Kortikalis des distalen Fragments (vor der geplanten Bahn) ein, um den Reamer/Nagel nach posterior „abzulenken“.
• Alternativ: Nutzen Sie die „gekrümmte Führungsdraht-Technik“, um den Nagel nach posterior zu lenken.

Phase V: Proximale Verriegelung

1. Schraubenposition: Tief und niedrig
• AP-Ansicht: Unten-zentriert. Platziere die Schraube nahe am Calcar, dem dichtesten Knochenabschnitt.
• Seitenansicht: Zentriert.
• Quantitatives Ziel: CalTAD < 25 mm. Dies ist kritischer als der traditionelle TAD. Streben Sie eine untere Position in der AP-Ansicht an, nicht zentral.

2. Vermeidung des „Z-Effekts“ (bei Zweischraubensystemen wie Intertan/PFN)
• Lang-kurz-Kombination: Die obere Antirotationschraube MUSS 15–20 mm kürzer sein als die untere Gleit-/Kompressionsschraube.
• Prinzip: Gewährleistet, dass die untere Schraube mit größerem Durchmesser die Hauptlast trägt. Wenn die obere Schraube zu lang ist und Last aufnimmt, ist der Z-Effekt (eine Schraube löst sich, die andere schneidet durch) unvermeidlich.

3. Vermeidung von Durchschnitt (bei Spiralblatt-Systemen wie PFNA)
• Zementaugmentation: Bei starker Osteoporose kann der Halt des Spiralblatts unzureichend sein und besteht die Gefahr, dass es wie durch Butter hindurch in den Knochen einschneidet. Erwägen Sie die Verwendung eines Blatts mit Zement-Injektionsmöglichkeit zur Augmentation.

Phase VI: Distale Verriegelung

1. Behebung von Passungsfehlern (Ungenauigkeit des Zielvorrichtungsarms)
• Anzeichen: Der Bohrer berührt Metall, kann jedoch nicht durch das Verriegelungsloch hindurchgehen. Dies tritt auf, wenn lange Nägel im Kanal leicht verbogen sind.
• Rettungstechnik „Zuerst schrauben“: Zuerst eine Schraube in die Zielhülse eindrehen. Der kegelförmige Schraubenkopf zentriert sich selbst im Verriegelungsloch. Diese Schraube als Führung für den Führungsdrill und anschließendes hohle Bohren verwenden.

2. Verriegelungsmodus
• Instabile Frakturen: Bei instabilen Frakturmustern MUSS die statische Verriegelung (rundes Loch) verwendet werden, um eine Verkürzung zu verhindern.

Zusammenfassung: Ein intraoperativer Checkliste

1. Lagerung: Ist das betroffene Bein adduziert? (Wenn nicht, wird der Einstiegspunkt zu lateral liegen).
   2. Reposition: Ist im a.-p.-Bild die mediale Stabilität wiederhergestellt? Im Seitenbild: Gibt es ein Nachhinken nach posterior? (NIEMALS reamen, ohne vorher zu reponieren).
   3. Einstiegspunkt: Liegt er medial zur Spitze? (Ein lateraler Einstieg führt zur Katastrophe).
   4. Haptisches Feedback: Gab es während des Einbringens des Nagels einen „harten Stopp“? (Wenn ja, SOFORT STOPPEN, um ein Durchschlagen zu verhindern).
   5. Schraubenposition: Liegt die Schraube nahe am Calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Doppelschrauben: Ist die überlegene Schraube ausreichend kurz? (Verhindert den Z-Effekt).