Практическое руководство по хирургии интрамедуллярного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости (ПОБК)

Этап I: Предоперационное планирование и позиция (Настройка)

1. Остерегайтесь "несоответствия радиуса кривизны (РК)"

• Проверьте визуализацию: ОБЯЗАТЕЛЬНО получить полный боковой снимок бедренной кости.
• Предупреждающий знак: пациенты азиатского происхождения или более низкого роста (<160 см) часто имеют выраженный передний изгиб бедренной кости (меньший РК, ~1,0–1,2 м).
• Стратегия: использование стандартного длинного стержня, предназначенного для западноевропейских популяций (больший РК, 1,5–2,0 м, более прямой), сопряжено с высоким риском повреждения передней дистальной кортикальной пластинки.
• Первый выбор: перейти на стержень с меньшим радиусом кривизны (более изогнутый).
• Второй выбор: использовать короткий стержень (обходя дистальную часть изгиба), но он должен проходить через истмус.
• Резервный вариант: если длинный стержень обязателен, будьте готовы применить технику Поллер-винта (блокирующего винта).

2. Положение пациента

• Приведение поражённой конечности: Конечность ДОЛЖНА быть приведена на 10–15 градусов.
• Обоснование: Обеспечивает доступ к большому вертелу. Отсутствие приведения смещает точку входа в латеральном направлении, что может привести к ятрогенному перелому латеральной стенки и образованию варусной деформации.
• Положение «ножницы»: Противоположная нога опущена и отведена назад, в то время как поражённая нога слегка согнута. Это обеспечивает истинное боковое флюороскопическое изображение шейки бедра.

Этап II: Репозиция перелома (основа) — Самый важный шаг

1. Основное правило

• ЗАПРЕЩЕНО: НИКОГДА не пытайтесь использовать введение стержня для репозиции перелома! «Стержень НЕ выполнит репозицию перелома».
• Стандарт: Репозиция ДОЛЖНА быть завершена ДО рассверливания.
• Переднезадняя проекция: Восстановление медиальной кортикальной опоры (заднемедиальной опоры). Умеренный вальгус допустим; варус НИКОГДА недопустим.
• Боковая проекция: Кортикальная линия должна быть непрерывной, без «заднего провисания».

2. «Три основные техники» при неадекватной редукции
• Техника джойстика: введите Шанц-штифт в большой вертел или переднюю часть шейки бедра. Используйте его как рычаг для контроля проксимального фрагмента, корректируя сгибание и ротацию.
• Шаровидный шпиндельный толкатель: чрескожно оказывайте давление на большой вертел/проксимальный фрагмент для коррекции варусной деформации или на дистальный фрагмент — для коррекции заднего провисания.
• Техника пластины и зажима (для реверсивных межвертельных переломов типа 31-A3): через небольшой латеральный разрез используйте пластину и редукционный зажим, чтобы «потянуть» смещённый диафиз бедра латерально и восстановить целостность латеральной стенки.

Фаза III: точка входа (ключевой момент)

1. Зона «в самый раз»: немного медиальнее верхушки вертела
• Конкретное расположение: на прямой проекции точка входа находится на уровне верхушки большого вертела или немного медиальнее (примерно на 5 мм). На боковой проекции она ОБЯЗАТЕЛЬНО должна быть коллинеарна оси канала бедренной кости.
• Ловушка с переломом (боковой вход): Боковая точка входа вызывает срезание и скалывание боковой стенки римером.
• Последствие: Пробой боковой стенки = ятрогенная нестабильность = крайне высокий риск выскока.

2. Рекомендация по защите боковой стенки
• Расширение входа: Проксимальное расширение должно быть достаточным (на 0,5–1 мм больше проксимального диаметра стержня), чтобы предотвратить «клиновидный эффект», ведущий к расщеплению стенки при введении стержня.
• Метод «виртуальной боковой стенки»: Если боковая стенка уже раздроблена или ослаблена, введите два Киршнеровских проводника с боковой стороны, чтобы они действовали как «ограждение», направляя ример/сверло по более медиальному пути.

Этап IV: Расширение канала и введение стержня

1. Остерегайтесь «жесткой остановки»
• Признак: Во время введения стержня на середине канала ощущается внезапное сильное сопротивление, а звук ударов молотком меняется на резкий «цок».
• Причина: Кончик стержня упирается в переднюю кортикальную пластинку дистального фемура (несоответствие ROC).
• Действие: НЕМЕДЛЕННО ПРЕКРАТИТЕ удары! Продолжение воздействия создаёт риск продольного перелома диафиза бедра.
• Утилизация:
• Извлеките гвоздь и рассверлите дистальный канал.
• Используйте технику блокирующего винта (Poller screw): вставьте винт в передний кортикальный слой дистального фрагмента (перед намеченным путём), чтобы «отклонить» расширяющее устройство/гвоздь кзади.
• Альтернативно, используйте «технику изогнутого проводника» для направления гвоздя кзади.

Этап V: Фиксация в проксимальном отделе

1. Положение винта: низкое и глубокое
• На снимке спереди: нижне-центральное. Размещайте винт близко к калькар, самой плотной костной зоне.
• На боковом снимке: по центру.
• Количественный показатель: CalTAD < 25 мм. Это важнее, чем традиционный TAD. Стремитесь к нижнему положению на снимке спереди, а не к центральному.

2. Профилактика «Z-эффекта» (для систем с двумя винтами, такими как Intertan/PFN)
• Комбинирование длинных и коротких винтов: верхний винт с противовращательной функцией ОБЯЗАН быть на 15–20 мм короче нижнего винта-стяжки.
• Принцип: обеспечивает, что основная нагрузка приходится на нижний винт большего диаметра. Если верхний винт слишком длинный и воспринимает нагрузку, неизбежно возникновение Z-эффекта (один винт выкручивается, другой прорезает кость).

3. Предотвращение прорезания кости (для систем с лопастным элементом, таких как PFNA)
• Укрепление цементом: при тяжелом остеопорозе фиксация лопастного элемента может оказаться недостаточной, существует риск его прорезания сквозь остеопоротическую кость, как сквозь масло. Рассмотрите возможность использования лопасти с возможностью введения цемента для усиления фиксации.

Этап VI: Дистальная блокировка

1. Устранение несоответствия направляющей системы (неточность наводящей стрелы)
• Признак: сверло касается металла, но не проходит через отверстие для блокировки. Это происходит из-за незначительного изгиба длинных стержней внутри канала.
• Техника извлечения «сначала винт»: сначала вверните винт в наводящую втулку. Коническая головка винта автоматически центрируется в фиксирующем отверстии. Используйте его как направляющую для проводника, а затем выполните сверление канюлированным сверлом.

2. Режим блокировки
• Нестабильные переломы: ОБЯЗАТЕЛЬНО используйте статическую блокировку (круглое отверстие) при нестабильных типах переломов, чтобы предотвратить укорочение.

Краткое содержание: контрольный список во время операции

1. Положение: находится ли поражённая конечность в приведённом положении? (Если нет, то точка входа будет слишком латеральной).
   2. Редукция: На переднезадней проекции восстановлена ли медиальная опора? На боковой проекции есть ли задний провис? (НЕ растачивайте без редукции).
   3. Точка входа: находится ли она медиальнее верхушки? (Начало с латеральной стороны приведёт к катастрофе).
   4. Тактильная обратная связь: была ли «жёсткая остановка» во время введения стержня? (Если да, НЕМЕДЛЕННО остановитесь, чтобы избежать пробоя).
   5. Положение винта: находится ли винт близко к пяточной области? (CalTAD < 25 мм).
   6. Два винта: достаточно ли короткий верхний винт? (Предотвращает эффект Z).