Практическо ръководство за операция с проксимално феморално пирониране (PFN)

Етап I: Предоперативно планиране и позициониране (Подготовка)

1. Внимавайте за "несъответствие в радиуса на кривината (ROC)"

• Проверете образната диагностика: ЗАДЪЛЖИТЕЛНО трябва да се получи пълен страничен преглед на бедрената кост.
• Тревожен сигнал: Пациенти от азиатски произход или с по-нисък ръст (<160 см) често имат значителна преднa дъга на бедрената кост (по-малък ROC, ~1,0-1,2 м).
• Стратегия: Използването на стандартен дълъг пирон, предназначен за западни популации (по-голям ROC, 1,5-2,0 м, по-прав), носи висок риск от предно дистално кортикално увреждане.
• Първи избор: Преключете към пирон с по-малък ROC (по-извит).
• Втори избор: Използвайте кратък пирон (заобикалящ дисталната крива), но той задължително трябва да мине през истмуса.
• Резерва: Ако дълъг пин е задължителен, трябва да сте подготвени да използвате техниката с винт на Пулър (блокиращ винт).

2. Позиция на пациента

• Аддукция на засегнатата крайника: Крайникът ТРЯБВА да бъде аддуктиран с 10-15 градуса.
• Обоснование: Осигурява излагане на по-големия въртеж. Неправилно аддуктиране измества точката на влизане странично, което води до iatrogenic странично разрушаване и varus мисалюпирация.
• Ножица позиция: Противоположната крайника се сваля и изтегля назад, докато засегнатата крайника е леко свита. Това осигурява истински странична флуороскопска визуализация на шията на бедрената кост.

Фаза II: Редукция на фрактура (Основата) – Най-критична стъпка

1. Основно правило

• ЗАБРАНЕНО: НИКОГА не се опитвайте да използвате вкарването на пина за редукция на фрактурата! „Пинът НЕ редуцира фрактурата.“
• Стандарт: Редукцията ТРЯБВА да бъде завършена ПРЕДИ разширение.
• Преднозадна визия: Възстановяване на медиалната кортикална подкрепа (постино-медиална подкрепа). Лек valgus е допустим; varus НИКОГА не е допустим.
• Латерална гледка: Кортикалното подравняване трябва да бъде непрекъснато, без „задно провисване“.

2. Трите основни техники за неправилно подравняване
• Джойстик техника: Вкарайте Шанц-пин в по-големия трохантер или в предната част на врата на бедрената кост. Използвайте я като лост за контролиране на проксималния фрагмент, коригирайки флексията и ротацията.
• Топка-шип-буталка: Приложете перкутанно налягане върху по-големия трохантер/проксималния фрагмент, за да коригирате варуса, или върху дисталния фрагмент, за да коригирате задното провисване.
• Техника със затегач и плоча (за 31-A3 обратни интертрохантерни фрактури): През малка латерална разрез, използвайте плоча и редукционен затегач, за да „дърпате“ изместения диафиза на бедрената кост латерално, възстановявайки цялостността на латералната стена.

Фаза III: Точка на влизане (Моментът на преломът)

1. Зоната на Голдилокс: Леко медиално до върха на трохантера
• Специфично местоположение: На AP изглед, точката на влизане е в или леко медиално (прибл. 5 мм) спрямо върха на голямата вертужка. На страничен изглед, ТРЯБВА да бъде колинеарна с оста на феморалния канал.
• Фатална уловка (латерално влизане): Латералната точка на влизане причинява разширителят да скърца и отреже латералната стена.
• Последствие: Натрупване на латералната стена = iatrogenна нестабилност = изключително висок процент на изместване.

2. Професионален съвет за защита на латералната стена
• Разширяване на точката на влизане: Проксималното разширяване трябва да бъде адекватно (0,5-1 мм по-голямо от проксималния диаметър на пинсуето) за да се предотврати „ефектът на клин“ по време на вкарване на пинсуето, който може да разцепи стената.
• Техника „Виртуална латерална стена“: Ако латералната стена вече е коминирана или слаба, вкарайте два киришнерови телове латерално, за да действат като „ограда“, задължавайки разширителя/свредлата да следва по-медиален път.

Фаза IV: Разширяване и вкарване на пинсуето

1. Внимавайте за „Твърда спирка“
• Признак: По време на вкарване на пирона се усеща изведнъж устойчиво съпротивление на половината дълбочина на канала, а звукът от чука се променя до остър „писк“.
• Причина: Върхът на пирона удря предния кортикал слой на дисталния фемур (несъответствие ROC).
• Действие: СПРИТЕ незабавно чукането!** Продължаването на натиска увеличава риска от напречна фрактура на фемурния ствол.
• Спасяване:
• Извадете пирона и разширете дисталния канал.
• Използвайте техниката с блокиращ винт (Полер): Поставете блокиращ винт в предния кортикал слой на дисталния фрагмент (преди предвидения път), за да „отблъсне“ разширителя/пирона назад.
• Като алтернатива използвайте „техника с крив проводник“, за да насочите пирона назад.

Фаза V: Заключване в проксималния участък

1. Положение на винта: Ниско и дълбоко
• АР преглед: Долу-в-центъра. Поставете винта близо до калкарния край, където костта е най-плътна.
• Латерална гледка: Центрирана.
• Количествена цел: CalTAD < 25 mm. Това е по-критично от традиционното TAD. Целта трябва да бъде по-долното положение на АР, не централното.

2. Предпазване от „Z-Ефекта“ (за дву-винтови системи като Intertan/PFN)
• Двойка дълъг-къс: Горният антиротационен винт ТРЯБВА да бъде с 15-20 mm по-късък от долния винт за закъсване/компресия.
• Принцип: Осигурява долният, по-голям по диаметър винт да поема основното натоварване. Ако горният винт е твърде дълъг и поема натоварване, Z-ефектът (един излиза, другият се провира) е неизбежен.

3. Предпазване от изрязване (за системи с витловидно острие като PFNA)
• Циментна аугментация: При тежък остеопороз рискът е витловидното острие да не осигури достатъчно фиксация и да се провира през остеопорозната кост като масло. Помислете за използване на острие с възможност за циментна инжекция за аугментация.

Фаза VI: Дистално заключване

1. Решаване на несъответствие в джига (неточност на целещия арм)
• Признак: Свредлото докосва метала, но не може да премине през отвора за заключване. Това се случва поради леко огъване на дългите пирони в канала.
• Техника за спасяване "Първо винт": Първо завийте винт в насочващата втулка. Коничният край на винта ще се центрира автоматично в отвора за заключване. Използвайте този винт като водач за насочващия жица, последван от свързване с кухо свредло.

2. Режим на заключване
• Нестабилни фрактури: ЗАДЪЛЖИТЕЛНО използвайте статично заключване (кръгъл отвор) при нестабилни модели на фрактури, за да се предотврати усукване.

Резюме: Контролен списък по време на операция

1. Позициониране: Кракът ли е приведен? (Ако не е, точката на влизане ще бъде твърде странична).
   2. Редукция: На антеропостериорния изглед, възстановена ли е медиялната подкрепа? На страничния изглед, има ли задно провисване? (НЕ извършвайте разширяване без редукция).
   3. Точка на влизане: Намира ли се медиално спрямо върха? (Стартиране отстрани означава катастрофа).
   4. Тактилна обратна връзка: Усетихте ли „твърда спирачка“ по време на вкарване на пирона? (Ако да, НЕМОКНЕТЕ незабавно, за да се предотврати пробой).
   5. Позиция на винта: Близо до калцара ли е винтът? (CalTAD < 25 мм).
   6. Двойни винтове: Достатъчно къс ли е по-добрият винт? (Предотвратява Z-ефекта).