Proksimal Femoral Nailing (PFN) Xirurgiyasi bo'yicha Praktik Rukovodlik

Faza I: Operatsiyadan Sonragi Tayyorgarlik va Pozitsiyani (Tayyorgarlik)

1. "Egri Radius (ROC) Uyusmazligi"ga diqqat

• Tashxisni chek: FEMURNING TOLIQ bo'k chaykisini alip koyish KERAK.
• Qizil bayroq: Aziya irqi yoki qisqa boy (160 sm)dan kichik bolgislari tez-tez femur aldiy egri (kichik ROC, ~1,0-1,2 m)ga iye.
• Strategiya: Zapad jamiyati uchun dizaynlangan standart uzun go'zikdan (uzin ROC, 1,5-2,0 m, tuyin) foydalansak distal kortikal impingement riski yuqori.
• Birinchil: Kichik ROC (bog'raq)ga iye go'zikga almashtirish.
• Ikkinchil: Qisqa go'zikdan (distal egriyi atlap) foydalanish, lekin u isthmusni atlap koyishi kere.
• Yordam: Agar uzun mix majburiy boʻlsa, Poller shrifti (bloklash shrifti) texnikasidan foydalanishga tayyor boʻling.

2. Oʻzingizga ishonch hosil qiling. Bemorning joylashuvi

• Zararlangan boʻgʻinni qoʻzgʻatish: boʻgʻinni 10-15 daraja qoʻzgʻatish kerak.
• Asosi: katta trokanterni ochib beradi. Aduktsiya qilinmagan taqdirda kirish nuqtasi yon tomonga o'tadi, bu esa iatrogen yon devorning yorilib ketishiga va varusning noto'g'ri joylashuviga olib keladi.
• Qisqichlar joylashuvi: qarshi tomon oyoq pastga tushirilgan va orqa tomonga cho'zilgan bo'lsa, zarar ko'rgan oyoq biroz egilgan. Bu bo'yin bo'yni tomirining haqiqiy yon tomirlarini aniqlaydi.

II bosqich: sindirishni kamaytirish (asos) Eng muhim qadam

1. O'z navbatida Bosh qoidasi

• TO'XTATILGAN: TIShni kamaytirish uchun hech qachon tirnoq qo'yishdan foydalanmang! "Tirnoq buzilgan joyni kamaytirmaydi".
• Standart: Rezolatsiya qilishdan DASTAN rezolatsiya qilish to'xtatiladi.
• AP koʻrinishi: medial kortikal qoʻllab - quvvatlashni tiklash (posteromedial qoʻllab - quvvatlash). Yumshoq valgus qabul qilinadi; varus hech qachon qabul qilinmaydi.
• Yon ko'rinish: Kortikal tekislash uzluksiz bo'lishi kerak, "orqa sagg" bo'lmasligi kerak.

2. Kamaytirish yetishmovchiligi uchun "Uchta Muhim Usul"
• Joystik usuli: Troschanternik yoki oldingi son bo'g'imiga Shants pinini kiritib, yaqin fragmentni boshqarish uchun tirgak sifatida foydalaning, fleksiyani va rotatsiyani tuzating.
• Shar-haddoksim pusher: Varusni tuzatish uchun trokantrening yirik qismiga/yoki yaqin fragmentga, orqa sagni tuzatish uchun esa uzoq fragmentga perkutan bosim o'tkazing.
• Mixlab-burama usuli (31-A3 teskari intertrokantterik sindiq uchun): Kichik yon kesish orqali plastinka va kamayish mixi yordamida siljigan son tana qismini yon tomonga " torting", yon devorning butlligini tiklang.

III Bosqich: Kirish Nuqtasi (Suv Boshlovchi Onla)

1. Oltin Zona: Trokantre uchidan biroz ichkariga
• Ma'lum joylashuv: AP ko'rinishida kirish nuqtasi o'rta yoki biroz o'rta (taxminan 5 mm) gacha bo'lgan katta trokanterning cho'qqisigacha boradi. Yon tomondan ko'rilganda, u bo'yin kanali o'qi bilan to'g'ri chiziladi.
• O'limga olib keluvchi tuzoq (bo'lakga kirish): Bo'lakga kirish nuqtasi reamerning yon tomonini o'tkazib yuborishiga va qirqishiga olib keladi.
• Natija: yon devorining portlashi = iatrogen nobarqarorlik = juda yuqori kesilish tezligi.

2. Oʻzingizga ishonch hosil qiling. Yon devorni himoya qilish uchun pro-tip
• Kirish bo'yicha o'ralish: tirnoq qo'yish paytida "tish ta'siri" devorni bo'lishidan saqlab qolish uchun yaqin bo'lgan o'ralish to'g'ri bo'lishi kerak (0,5-1 mm tirnoqning yaqin diametridan katta).
• "Virtual yon devor" texnikasi: Agar yon devor allaqachon parchalangan yoki zaif bo'lsa, "parvoz" sifatida ishlashi uchun ikki Kirschner simini yon tomonga qo'shing va reamer / burg'uliqni ko'proq o'rta yo'nalishga o'tishga majburlang.

IV bosqich: O'chirib olish va mix qo'yish

1. O'z navbatida "Qattiq to'xtash"dan ehtiyot bo'ling
• Belgi: Tanga kanalning yarısına do'q natinde tanga tızıqıdı, hamming sound to sharp "ping".
• Sabab: Tanga uchı distal femurning anterior kortexiga toqıdı (ROC mismatch).
• Amal: HAMMING TO'QTA!** Femoral shaft split riski uchun qoshimcha kuch.
• Spaseniye:
• Tanganı tashqarı chiqarın ve distal kanalı reamlayın.
• Poller vint tekniqasın qoldan: Bloklayın vint distal fragmentning anterior kortexına (intended pathdan anterior) insert etirip reamer/nailni posteriorly "bounce" etirin.
• Alternativ, "curved guidewire technique" qoldan tanganı posteriorly steernın.

Faza V: Proksimal Locking

1. Vint Pozitsiyası: Low and Deep
• AP view: Inferior-center. Vintni calcarğa yaqın, en dense boneğa qoyın.
• Yon ko'rinish: Markazlashtirilgan.
• Sonli maqsad: CalTAD < 25 mm. Bu an'anaviy TADga qaraganda muhimroq. APda markaziy emas, pastki pozitsiyaga erishishga harakat qiling.

2. «Z-effektni» oldini olish (Intertan/PFN kabi ikki vintli tizimlar uchun)
• Uzun-qisqa juftlik: Yuqori antirotatsion vint quyi lag/kompresiya vintidan 15-20 mm qisqa bo'lishi SHART.
• Tamoyil: Quyi, kattaroq diametrli vint asosiy yukni o'z zimmasi olishini ta'minlaydi. Agar yuqori vint juda uzun bo'lib, yukni o'tkazsa, Z-effekt (biri orqaga chiqib ketadi, boshqasi esa kesib o'tadi) noyob bo'ladi.

3. Kesib o'tishni oldini olish (PFNA kabi spiral parrak tizimlari uchun)
• Sement bilan mustahkamlash: Juda og'ir osteoporoz holatlarida spiral parrakning tayanchi yetarli bo'lmasa, parrak suyakni sargina singari kesib o'tish xavfi bor. Mustahkamlash uchun sement quyish imkoniyati mavjud parrakdan foydalanishni ko'rib chiqing.

VI Bosqich: Pastki qulflash

1. Jig mos kelmasligini hal etish (niшon qurilmasi aniqliksizligi)
• Belgilari: Burek metallga tegmoqda, lekin qulflash teshigiga o'ta olmaydi. Bu kanal ichida uzoqroq tayoqchalarning biroz egilishi tufayli yuzaga keladi.
• "Avval Vint" qutqarish usuli: Avval maqsad qilinmish ko'zgakka vintni kiriting. Konussimon vint boshi o'z-o'zidan qulflash teshigiga markazlanadi. Yo'nalish simi uchun shu bilan foydalaning, so'ngra esa ichi bo'sh burash amalga oshiring.

2. Qulflash Rejimi
• Barqaror bo'lmagan sindiq: Qisqarishdan saqlanish uchun barqaror bo'lmagan sindiq namunalari uchun MAJBURIY ravishda statik qulflash (yax round teshik) ishlatiladi.

Xulosa: Operatsiya davridagi nazorat ro'yxati

1. Joylashuv: Zararlangan oyoq adduktiv holatda mi? (Agar emas bo'lsa, kirish nuqtasi juda yon tomonga to'g'ri keladi).
   2. Reduktsiya: AP da medial tayanch tiklanganmi? Yon tomondan tekshirganda orqa tomonga siljish bormi? (Reduktsiya qilmasdan ream qilmang).
   3. Kirish Nuqtasi: U tipsidan medial tomondamisiz? (Yon tomondan boshlash halokat anglatadi).
   4. Taktillik His: Tayoqcha kiritilayotganda "qattiq to'xtash" hissi bo'ldimi? (Agar ha bo'lsa, portlab ketishdan saqlanish uchun DARHOL TO'XTANG).
   5. Vintning O'rni: Vint kaltsarga yaqinmi? (CalTAD < 25 mm).
   6. Ikki vintli: Yuqori sifatli vint etarlicha qisqa mi? (Z-effektini oldini oladi).