প্রক্সিমাল ফিমোরাল নেইলিং (PFN) সার্জারির ব্যবহারিক গাইড

পর্ব I: প্রি-অপারেটিভ প্ল্যানিং এবং পজিশনিং (দ্য সেটআপ)

1. "রেডিয়াস অফ কার্ভিলিউর (ROC) মিসম্যাচ" এর প্রতি সতর্ক থাকুন

• ইমেজিং পরীক্ষা করুন: ফিমোরের একটি পূর্ণ ল্যাটারাল ভিউ অবশ্যই নিতে হবে।
• সতর্কতা: এশীয় বংশোদ্ভূত রোগী বা ছোটো দৈর্ঘ্যের রোগীদের (<160 সেমি) প্রায়শই ফিমোরের অ্যান্টারিওয়ার বো (ছোটো ROC, ~1.0-1.2 মি) উল্লেখযোগ্য হয়ে থাকে।
• কৌশল: পশ্চিমা জনসংখ্যার জন্য ডিজাইন করা স্ট্যান্ডার্ড লম্বা নেইল (বড় ROC, 1.5-2.0 মি, সোজা) ব্যবহার করলে অ্যান্টারিওয়ার ডিস্টাল কর্টিকাল ইম্পিনজেমেন্টের উচ্চ ঝুঁকি থাকে।
• প্রথম পছন্দ: ছোটো ROC (আরও বাঁকানো) সহ একটি নেইলে পরিবর্তন করুন।
• দ্বিতীয় পছন্দ: একটি ছোটো নেইল ব্যবহার করুন (ডিস্টাল বাঁক এড়িয়ে), কিন্তু এটি অবশ্যই ইস্থমাস পার করতে হবে।
• ব্যাকআপ: যদি দীর্ঘ নখ বাধ্যতামূলক হয়, তবে পলার স্ক্রু (ব্লকিং স্ক্রু) কৌশল ব্যবহার করার জন্য প্রস্তুত থাকুন।

2. রোগীর অবস্থান

• আক্রান্ত অঙ্গের অ্যাডাকশন: অঙ্গটি 10-15 ডিগ্রি অ্যাডাক্টেড হতে হবে।
• যুক্তি: গ্রেটার ট্রোকান্টার উন্মুক্ত করে। অ্যাডাকশন না করলে প্রবেশ বিদু পাশের দিকে ঠেলে দেওয়া হয়, যা আত্ন-জনিত পাশের দেয়াল ভাঙ্গন এবং ভ্যারাস মিসঅ্যালাইনমেন্টের দিকে নিয়ে যায়।
• কাঁচি অবস্থান: বিপরীত পা নিচে নামিয়ে পিছনের দিকে বর্ধিত করা হয়, যেখানে আক্রান্ত পা কিছুটা নমন করা হয়। এটি ফিমোরাল নেকের সত্যিকার পাশের ফ্লুরোস্কোপিক ইমেজিং নিশ্চিত করে।

পর্ব II: ফ্র্যাকচুর রিডিউশন (ভিত্তি) – সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ ধাপ

1. মূল নিয়ম

• নিষেধাজ্ঞা: কখনও ফ্র্যাকচুর কমানোর জন্য নখ প্রবেশ ব্যবহার করার চেষ্টা করবেন না! "নখ ফ্র্যাকচুর কমাবে না।"
• স্ট্যান্ডার্ড: রিমিংয়ের আগে রিডিউশন সম্পূর্ণ হতে হবে।
• AP ভিউ: মেডিয়াল কর্টিক্যাল সাপোর্ট (পোস্টেরোমেডিয়াল সাপোর্ট) পুনরুদ্ধার করুন। মাইল ভ্যালগাস গ্রহণযোগ্য; ভ্যারাস কখনও গ্রহণযোগ্য নয়।
• পার্শ্বীয় দৃশ্য: কর্টিকাল সংস্থান অবিচ্ছিন্ন হতে হবে, "পশ্চাৎ স্যাগ" থাকা যাবে না।

2. অপর্যাপ্ত রিডাকশনের জন্য "তিনটি প্রাণকেন্দ্রীয় কৌশল"
• জয়স্টিক কৌশল: গ্রেটার ট্রোকান্টার বা অগ্র ফিমোরাল নেকে একটি শ্যান্স পিন প্রবেশ করুন। এটি লিভার হিসাবে ব্যবহার করুন যাতে প্রক্সিমাল ফ্রাগমেন্ট নিয়ন্ত্রণ করা যায়, ফ্লেক্সন এবং রোটেশন সংশোধন করা যায়।
• বল-স্পাইক পুশার: গ্রেটার ট্রোকান্টার/প্রক্সিমাল ফ্রাগমেন্টের উপর ভর দিন যাতে ভ্যারাস সংশোধন করা যায়, অথবা পশ্চাৎ স্যাগ সংশোধনের জন্য ডিস্টাল ফ্রাগমেন্টে প্রয়োগ করুন।
• ক্ল্যাম্প এবং প্লেট কৌশল (31-A3 বিপরীত ইন্টারট্রোকান্টারিক ফ্র্যাকচের জন্য): একটি ছোট পার্শ্বীয় কাটের মধ্য দিয়ে, একটি প্লেট এবং রিডাকশন ক্ল্যাম্প ব্যবহার করুন যাতে বিস্থাপিত ফিমোরাল শ্যাফটকে পার্শ্বীয়ভাবে "টানা" হয়, পার্শ্বীয় প্রাচীরের অখণ্ডতা ফিরিয়ে আনা যায়।

ফেজ III: এন্ট্রি পয়েন্ট (দ্য ওয়াটারশেড মোমেন্ট)

1. দ্য গোল্ডিলকস জোন: ট্রোকান্টারিক টিপের সামান্য মেডিয়ালে
• নির্দিষ্ট স্থান: AP ভিউতে, প্রবেশ বিদু গ্রেটার ট্রোকেন্টারের টিপের স্থানে বা তার সামান্য মেডিয়ালে (প্রায় ৫ মিমি)। ল্যাটারাল ভিউতে, এটি অবশ্যই ফিমোরাল ক্যানালের অক্ষের সাথে কোলিনিয়ার হতে হবে।
• জঘন্য ভুল (ল্যাটারাল প্রবেশ): ল্যাটারাল প্রবেশ বিদু বোর করার সময় ল্যাটারাল প্রাচীরের উপর দিয়ে স্কাইভ এবং শেভ করে।
• পরিণতি: ল্যাটারাল প্রাচীর ভাঙ্গা = চিকিৎসা-জনিত অস্থিত্ব = অত্যন্ত উচ্চ কাট-আউট হার।

2. ল্যাটারাল প্রাচীর রক্ষার জন্য প্রো-টিপ
• প্রবেশ বোর করা: নেইল প্রবেশের সময় "উজান প্রভাব" এড়ানোর জন্য প্রক্সিমাল বোর যথেষ্ট হতে হবে (নেইলের প্রক্সিমাল ব্যাসের চেয়ে 0.5-1 মিমি বড়) যাতে প্রাচীর ফাটা না যায়।
• "ভার্চুয়াল ল্যাটারাল ওয়াল" কৌশল: যদি ল্যাটারাল প্রাচীর ইতিমধ্যে কমিনিউটেড বা দুর্বল হয়, তবে দুটি কিরশনার তার ল্যাটারালে প্রবেশ করুন যা একটি "বেড়া" হিসাবে কাজ করবে, বোর/ড্রিলকে আরও মেডিয়াল পথে নিয়ে যাওয়ার জন্য বাধ্য করবে।

ফেজ IV: বোর করা এবং নেইল প্রবেশ

1. "হার্ড স্টপ" সম্পর্কে সতর্ক থাকুন
• সাইন: নেখল প্রবেশ করার সময়, চ্যানেলের মাঝপথে হঠাৎ এবং দৃঢ় বাধা অনুভূত হয়, এবং হাতুড়ি আঘাতের শব্দ তীক্ষ্ণ "পিং"-এ পরিবর্তিত হয়।
• কারণ: নেখলের টিপ দূরবর্তী ফিমারের অ্যান্টারিয়ার কর্টেক্সে ধাক্কা খাচ্ছে (ROC মিসম্যাচ)।
• ব্যবস্থা: তৎক্ষণাৎ হাতুড়ি বন্ধ করুন!** অব্যাহত চাপ ফিমারাল শ্যাফট ফাটা ঝুঁকি বাড়ায়।
• উদ্ধার
• নেখল প্রত্যাহার করুন এবং দূরবর্তী চ্যানেল রিম করুন।
• পলার স্ক্রু পদ্ধতি ব্যবহার করুন: দূরবর্তী ফ্রাগমেন্টের অ্যান্টারিয়ার কর্টেক্সে (নির্দিষ্ট পথের অ্যান্টারিয়ারে) একটি ব্লকিং স্ক্রু প্রবেশ করুন যাতে রিমার/নেখলকে পশ্চাদ্ভাগের দিকে "ঠেলে" দেয়।
• বিকল্পভাবে, নেখলকে পশ্চাদ্ভাগের দিকে নিয়ন্ত্রিত করার জন্য "বাঁকা গাইড তার পদ্ধতি" ব্যবহার করুন।

ফেজ ভি: প্রক্সিমাল লকিং

1. স্ক্রু অবস্থান: নিম্ন এবং গভীর
• এপি ভিউ: নিম্ন-কেন্দ্র। স্ক্রুটি ক্যালকারের কাছাকাছি স্থাপন করুন, যেখানে হাড় সবচেয়ে ঘন।
• পার্শ্বীয় দৃশ্য: কেন্দ্রীভূত।
• পরিমাণগত লক্ষ্য: CalTAD < 25 মিমি। এটি ঐতিহ্যবাহী TAD-এর চেয়ে বেশি গুরুত্বপূর্ণ। AP-এ কেন্দ্রীয় না হয়ে নিম্ন অবস্থানের উদ্দেশ্য রাখুন।

2. "জেড-ইফেক্ট" প্রতিরোধ (Intertan/PFN-এর মতো ডুয়াল-স্ক্রু সিস্টেমের জন্য)
• লম্বা-ছোট জোড়া: ঊর্ধ্ব অ্যান্টি-রোটেশন স্ক্রুটি অবশ্যই নিম্ন ল্যাগ/কম্প্রেশন স্ক্রুর চেয়ে 15-20 মিমি ছোট হতে হবে।
• নীতি: নিশ্চিত করে যে নিম্ন, বৃহত্তর ব্যাসের স্ক্রুটি প্রধান ভার বহন করবে। যদি ঊর্ধ্ব স্ক্রুটি খুব লম্বা হয় এবং ভার বহন করে, তবে জেড-প্রভাব (একটি পিছিয়ে আসা, অন্যটি কাটা) অপরিহার্য হয়ে পড়ে।

3. কাট-থ্রু প্রতিরোধ (PFNA-এর মতো হেলিকাল ব্লেড সিস্টেমের জন্য)
• সিমেন্ট অ্যাগমেন্টেশন: গুরুতর অস্টিওপোরোসিসের ক্ষেত্রে, হেলিকাল ব্লেডের আঁকড়ানো যথেষ্ট নাও হতে পারে, যা মাখনের মতো অস্টিওপোরোটিক হাড় কেটে ফেলার ঝুঁকি তৈরি করে। অ্যাগমেন্টেশনের জন্য সিমেন্ট-ইনজেকশন সক্ষম ব্লেড ব্যবহার বিবেচনা করুন।

পর্ব VI: দূরবর্তী লকিং

1. জিগ মিসম্যাচ সমাধান (অ্যামিং আর্ম অসঠিকতা)
• সংকেতন: ড্রিল বিট ধাতুতে স্পর্শ করে কিন্তু লকিং ছিদ্রের মধ্য দিয়ে যেতে পারে না। এটি নালীর মধ্যে দীর্ঘ নখগুলি সামান্য বাঁকা হওয়ার কারণে ঘটে।
• "প্রথমে স্ক্রু" উদ্ধার কৌশল: প্রথমে, লক্ষ্য খোলের মধ্যে একটি স্ক্রু আটকান। স্ক্রুর সংকীর্ণ মাথা লকিং ছিদ্রে স্ব-কেন্দ্রিক হবে। গাইড তারের জন্য এটি গাইড হিসাবে ব্যবহার করুন, তারপর ক্যানুলেটেড ড্রিলিং করুন।

2. লকিং মোড
• অস্থিতিশীল ফ্র্যাকচার: অস্থিতিশীল ফ্র্যাকচারের জন্য স্ট্যাটিক লকিং (গোল ছিদ্র) ব্যবহার করতে হবে যাতে সংক্ষেপণ রোধ করা যায়।

সারাংশ: একটি অপারেশনের সময় চেকলিস্ট

1. অবস্থান: আক্রান্ত অঙ্গটি কি অ্যাডাক্টেড? (যদি না হয়, তবে প্রবেশ বিদুটি অত্যধিক পার্শ্বীয় হবে)।
   2. রিডাকশন: এপিতে, মধ্য সমর্থন কি পুনরুদ্ধার করা হয়েছে? পার্শ্বীয় দিকে, পিছনের দিকে কোন ঝুল আছে কি? (রিডাকশন ছাড়া রিমিং করবেন না)।
   3. প্রবেশ বিদু: এটি কি টিপের মেডিয়ালে? (পার্শ্বীয় শুরু দুর্ঘটনার ইঙ্গিত করে)।
   4. স্পর্শজ্ঞান ফিডব্যাক: নেইল প্রবেশের সময় কি "কঠিন থাম" অনুভূত হয়েছিল? (যদি হ্যাঁ, তবে ব্লাউআউট রোধ করতে তাৎক্ষণিক থামুন)।
   5. স্ক্রু অবস্থান: স্ক্রুটি কি ক্যালকারের কাছাকাছি? (CalTAD < 25 মিমি)।
   6. ডুয়াল স্ক্রু: উচ্চমানের স্ক্রুটি কি যথেষ্ট ছোট? (জেড এফার্ট প্রতিরোধ করে।)