Guia Prático para a Cirurgia de Fixação Intramedular da Fêmur Proximal (PFN)

Fase I: Planejamento Pré-operatório e Posicionamento (A Preparação)

1. Cuidado com o "Descompasso do Raio de Curvatura (ROC)"

• Verifique a imagem: É OBRIGATÓRIO obter uma vista lateral completa do fêmur.
• Sinal de alerta: Pacientes de origem asiática ou estatura mais baixa (<160 cm) frequentemente apresentam uma curvatura anterior significativa do fêmur (ROC menor, ~1,0-1,2 m).
• Estratégia: O uso de uma haste longa padrão projetada para populações ocidentais (ROC maior, 1,5-2,0 m, mais reta) apresenta alto risco de impacto cortical distal anterior.
• Primeira opção: Substituir pela haste com um ROC menor (mais curvada).
• Segunda opção: Usar uma haste curta (contornando a curva distal), mas ela deve passar pelo istmo.
• Reserva: Se um prego longo for obrigatório, esteja preparado para usar a técnica do parafuso Poller (parafuso de bloqueio).

2. Posicionamento do Paciente

• Adução do membro afetado: O membro DEVE ser aduzido 10-15 graus.
• Justificativa: Expõe o trocânter maior. A falha na adução desloca o ponto de entrada lateralmente, levando a uma ruptura iatrogênica da parede lateral e má alignação em varo.
• Posição tesoura: A perna contralateral é abaixada e estendida posteriormente, enquanto a perna afetada é levemente flexionada. Isso garante uma imagem fluoroscópica verdadeiramente lateral do colo femoral.

Fase II: Redução da Fratura (O Alicate) – O Passo Mais Crítico

1. Regra Fundamental

• PROIBIDO: NUNCA tentar usar a inserção do prego para reduzir a fratura! "O prego NÃO reduzirá a fratura."
• Padrão: A redução DEVE ser completada ANTES da alargagem.
• Vista AP: Restaurar o suporte cortical medial (suporte póstero-medial). Um leve valgo é aceitável; o varo NUNCA é aceitável.
• Vista lateral: O alinhamento cortical deve ser contínuo, sem "subluxação posterior".

2. As "Três Técnicas Essenciais" para redução inadequada
• Técnica do joystick: Insira um pino de Schanz no grande trocanter ou no colo femoral anterior. Utilize-o como alavanca para controlar o fragmento proximal, corrigindo a flexão e a rotação.
• Empurrador bola-espiquete: Aplique percutaneamente pressão sobre o grande trocanter/fragmento proximal para corrigir o varo, ou sobre o fragmento distal para corrigir a subluxação posterior.
• Técnica da placa e do grampo de redução (para fraturas intertrocanterianas reversas tipo 31-A3): Através de uma pequena incisão lateral, utilize uma placa e um grampo de redução para "puxar" lateralmente o corpo do fêmur deslocado, restaurando a integridade da parede lateral.

Fase III: Ponto de entrada (O Momento Decisivo)

1. A Zona Ideal: Levemente medial à ponta do trocanter
• Localização específica: Na visão AP, o ponto de entrada está no ou ligeiramente medial (aprox. 5 mm) à ponta do trocanter maior. Na visão lateral, DEVE ser colinear ao eixo do canal femoral.
• Armadilha fatal (entrada lateral): Um ponto de entrada lateral faz com que a broca deslize e desgaste a parede lateral.
• Consequência: Ruptura da parede lateral = instabilidade iatrogênica = taxa extremamente alta de saída do implante.

2. Dica Profissional para Proteger a Parede Lateral
• Alargamento do ponto de entrada: O alargamento proximal deve ser adequado (0,5-1 mm maior que o diâmetro proximal da haste) para evitar o "efeito cunha" durante a inserção da haste, que pode rachar a parede.
• Técnica da "Parede Lateral Virtual": Se a parede lateral já estiver cominutiva ou fraca, insira dois fios de Kirschner lateralmente para atuarem como uma "cerca", forçando a broca/fresa a seguir um trajeto mais medial.

Fase IV: Alargamento e Inserção da Haste

1. Cuidado com a "Parada Brusca"
• Sinal: Durante a inserção do pino, uma resistência súbita e firme é sentida na metade do canal, com mudança no som da percussão para um estalo agudo "ping".
• Causa: A ponta do pino está impactando o córtex anterior do fêmur distal (má correspondência ROC).
• Ação: PARAR IMEDIATAMENTE a percussão!** A aplicação contínua de força arrisca uma fissura no corpo do fêmur.
• Resgate:
• Retirar o pino e alargar o canal distal.
• Utilizar a técnica do parafuso Poller: Inserir um parafuso de bloqueio no córtex anterior do fragmento distal (anterior ao trajeto planeado) para "desviar" o alargador/pino posteriormente.
• Alternativamente, utilizar uma "técnica de fio-guia curvado" para direcionar o pino posteriormente.

Fase V: Fixação Proximal

1. Posição do Parafuso: Baixa e Profunda
• Vista AP: Inferior-centro. Posicionar o parafuso próximo ao calcar, o osso mais denso.
• Vista lateral: Centralizada.
• Alvo quantitativo: CalTAD < 25 mm. Isso é mais crítico do que o TAD tradicional. Almeje posição inferior na vista AP, não central.

2. Prevenção do "Efeito Z" (para sistemas de duplo parafuso como Intertan/PFN)
• Par curto-longo: O parafuso superior de anti-rotação DEVE ser 15-20 mm mais curto do que o parafuso inferior de escorregamento/compressão.
• Princípio: Garante que o parafuso inferior, de maior diâmetro, suporte a carga principal. Se o parafuso superior for muito longo e suportar carga, o efeito Z (um parafuso retirando-se enquanto o outro corta através do osso) é inevitável.

3. Prevenção do Corte Através (para sistemas de lâmina helicoidal como PFNA)
• Augmentação com cimento: Em osteoporose grave, a fixação da lâmina helicoidal pode ser insuficiente, correndo o risco de cortar o osso osteoporótico como se fosse manteiga. Considere o uso de uma lâmina com capacidade de injeção de cimento para augmentação.

Fase VI: Travamento Distal

1. Solução para Incompatibilidade do Guia (Inexatidão do Braço de Pontaria)
• Sinal: A broca entra em contato com o metal, mas não consegue atravessar o orifício de travamento. Isso ocorre devido à ligeira curvatura de pinos longos dentro do canal.
• Técnica de resgate "Parafuse Primeiro": Primeiro, rosqueie um parafuso na manga de direcionamento. A ponta cônica do parafuso se centralizará automaticamente no orifício de travamento. Use-o como guia para o fio guia, seguido pela perfuração canulada.

2. Modo de Travamento
• Fraturas instáveis: DEVE-SE usar travamento estático (orifício redondo) em padrões de fratura instável para evitar encurtamento.

Resumo: Uma Lista de Verificação Intraoperatória

1. Posicionamento: O membro afetado está aduzido? (Se não estiver, o ponto de entrada estará muito lateral).
   2. Redução: Na incidência AP, o suporte medial foi restaurado? Na incidência lateral, há afundamento posterior? (NÃO alargue sem redução).
   3. Ponto de Entrada: Está localizado medialmente à ponta? (Um início lateral resulta em desastre).
   4. Retorno Tátil: Houve uma "parada dura" durante a inserção da haste? (Se sim, PARE imediatamente para evitar ruptura).
   5. Posição do Parafuso: O parafuso está próximo ao calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Parafusos Duplos: O parafuso superior é suficientemente curto? (Evita o efeito Z).