Guía práctica da cirurxía de clavado femoral proximal (PFN)

Fase I: Planificación preoperatoria e colocación (O arranque)

1. Coidado co "desaxuste do raio de curvatura (ROC)"

• Comprobe as imaxes: DEBE obter unha vista lateral completa do fémur.
• Advertencia: Os pacientes de orixe asiática ou de estatura máis baixa (<160 cm) adoitan ter un arco anterior do fémur significativo (ROC máis pequeno, ~1,0-1,2 m).
• Estratexia: Empregar un clavo longo estándar deseñado para poboacións occidentais (ROC maior, 1,5-2,0 m, máis recto) conlleva un alto risco de impactación cortical anterior no extremo distal.
• Primeira opción: Cambiar a un clavo con un ROC máis pequeno (máis curvado).
• Segunda opción: Empregar un clavo curto (evitando a curva distal), pero debe pasar polo istmo.
• Apoio: Se unha unla longa é obrigatoria, estea preparado para empregar a técnica do parafuso Poller (parafuso de bloqueo).

2. Posición do paciente

• Adución do membro afectado: O membro DEBE ser aducido entre 10 e 15 graos.
• Xustificación: Expón o trocánter maior. O feito de non aducir forza o punto de entrada lateralmente, o que pode provocar unha rotura iatrogénica da parede lateral e un malalineamento varo.
• Posición en tesoura: A perna contralateral baixase e esténdese posteriormente, mentres que a perna afectada se flexiona lixeiramente. Isto garante unha imaxe fluoroscópica verdadeiramente lateral do colo femoral.

Fase II: Redución da fractura (O Cimeneiro) – O Paso Máis Crítico

1. Regra Cardinal

• PROIBIDO: NUNCA intentar usar a inserción do clavo para reducir a fractura! "O clavo NON reducirá a fractura."
• Estándar: A redución DEBE completarse ANTES da escariado.
• Vista AP: Restaurar o soporte cortical medial (soporte posteromedial). É aceptable un lixeiro valgo; o varo NUNCA é aceptable.
• Vista lateral: O alixeñamento cortical debe ser continuo, sen ningún "afundamento posterior."

2. As "Tres Técnicas Esenciais" para a redución inadecuada
• Técnica do joystick: Introducir un pin de Schanz no trocánter maior ou no colo femoral anterior. Utilizalo como alavanca para controlar o fragmento proximal, corrixindo a flexión e a rotación.
• Empuxador de bóla e punta: Aplicar presión percutánea sobre o trocánter maior/fragmento proximal para corrixir o varo, ou sobre o fragmento distal para corrixir o afundamento posterior.
• Técnica do garlo e placa (para fracturas intertrocantericas inversas 31-A3): A través dunha pequena incisión lateral, usar unha placa e un garlo de redución para "puxar" lateralmente o fémur desprazado, restaurando a integridade da parede lateral.

Fase III: Punto de entrada (O momento crítico)

1. A zona Goldilocks: Lixeiramente medial respecto á punta do trocánter
• Localización específica: Na vista AP, o punto de entrada está no extremo do trocánter maior ou lixeiramente medial (aprox. 5 mm). Na vista lateral, DEBE ser colineal co eixe do canal femoral.
• Trampa fatal (entrada lateral): Un punto de entrada lateral fai que o escariador deslize e limpe a parede lateral.
• Consecuencia: Rotura da parede lateral = inestabilidade iatrogénica = taxa extremadamente alta de perforación.

2. Consello profesional para protexer a parede lateral
• Escariado de entrada: O escariado proximal debe ser axeitado (0,5-1 mm maior que o diámetro proximal do clavo) para evitar o "efecto cunha" durante a inserción do clavo, que podería rachar a parede.
• Técnica da "Parede Lateral Virtual": Se a parede lateral xa está conminuta ou débil, insercar dous arames de Kirschner lateralmente para que fan de "cerca", forzando ao escariador/tallo a tomar unha ruta máis medial.

Fase IV: Escariado e inserción do clavo

1. Coidado co "Tope Duro"
• Sinal: Durante a inserción do pregón, súrxe unha resistencia súbita e firme a metade do canal, con un cambio no son do martelo a un "ping" agudo.
• Causa: A punta do pregón está impactando na cortical anterior do fémur distal (desaxuste ROC).
• Acción: DETE de martelar inmediatamente!** O uso continuo de forza arrisca unha fisura no eixe do fémur.
• Rescate:
• Retirar o pregón e alargar o canal distal.
• Empregar a técnica do parafuso Poller: Inserir un parafuso de bloqueo na cortical anterior do fragmento distal (anterior á ruta prevista) para "desviar" o alargador/pregón cara posterior.
• Alternativamente, empregar a "técnica do fío guía curvado" para dirixir o pregón cara posterior.

Fase V: Bloqueo Proximal

1. Posición do Parafuso: Baixa e Profunda
• Vista AP: Inferior-centro. Colocar o parafuso preto do calcar, o óso máis denso.
• Vista lateral: Centrada.
• Obxectivo cuantitativo: CalTAD < 25 mm. Isto é máis crítico que o TAD tradicional. Apunta a unha posición inferior na AP, non central.

2. Prevención do "Efecto Z" (para sistemas de dúas parafusos como Intertan/PFN)
• Parella longa-curta: A parafuso superior antirotación DEBE ser 15-20 mm máis curta que a parafuso inferior de deslizamento/compresión.
• Principio: Garante que a parafuso inferior, de maior diámetro, soporte a carga principal. Se a parafuso superior é demasiado longa e soporta carga, o efecto Z (unha saíndo, a outra cortando) é inevitable.

3. Prevención do Corte (para sistemas con lâmina helicoidal como PFNA)
• Augmentación con cimento: Na osteoporose severa, a suxeición da lâmina helicoidal pode ser insuficiente, correndo o risco de cortar o óso osteoporótico como manteiga. Considérese o uso dunha lâmina con capacidade de inxección de cimento para augmentación.

Fase VI: Bloqueo Distal

1. Solución do Desaxuste do Guía (Inexactitude do Brazo de Apuntado)
• Sinal: A broca contacta co metal pero non pode atravesar o buraco de bloqueo. Isto ocorre debido a unha leve curvatura das unlas longas dentro do canal.
• Técnica de salvamento "Parafusar primeiro": Primeiro, enrosca un parafuso na manguita de puntería. A cabeza cónica do parafuso centrarase automaticamente no buraco de bloqueo. Usa isto como guía para o fío guía e, a continuación, para a perforación con fresa oca.

2. Modo de bloqueo
• Fracturas inestables: DEBEN usar o bloqueo estático (buraco redondo) en patróns de fractura inestables para evitar o acurtamento.

Resumo: Unha lista de comprobación intraoperatoria

1. Colocación: Está a extremidade afectada en aducción? (Se non o está, o punto de entrada será demasiado lateral).
   2. Redución: Na vista AP, restaurouse o soporte medial? Na vista lateral, hai afundamento posterior? (NON faça o alargamento sen facer a redución).
   3. Punto de entrada: Está ao medial da punta? (Comezar polo lateral supón un desastre).
   4. Retroalimentación táctil: Houbo un "tope firme" durante a inserción da unla? (Se a resposta é afirmativa, DETÉNASE inmediatamente para evitar a rotura).
   5. Posición do parafuso: O parafuso está preto do calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Parafusos Dúplos: É o parafuso superior suficientemente curto? (Evita o efecto Z).