Ghid Practic pentru Introducerea Tijei în Femurul Proximal (PFN)

Faza I: Planificarea și Poziționarea Preoperatorie (Configurarea)

1. Aveți grijă la „Nepotrivirea Razei de Curbură (ROC)"

• Verificați imagistica: TREBUIE să obțineți o imagine laterală completă a femurului.
• Avertizare: Pacienții de origine asiatică sau cu înălțime mai mică (<160 cm) au adesea un arc anterior semnificativ al femurului (ROC mai mic, ~1,0-1,2 m).
• Strategie: Utilizarea unei tije lungi standard, proiectată pentru populațiile occidentale (ROC mai mare, 1,5-2,0 m, mai dreaptă), prezintă un risc ridicat de impingere corticală anterioră distală.
• Prima opțiune: Schimbați la o tijă cu un ROC mai mic (mai curbă).
• A doua opțiune: Utilizați o tijă scurtă (care evită curbura distală), dar trebuie să treacă de istm.
• Rezervă: Dacă este obligatorie utilizarea unui tij longitudinal, fiți pregătiți să aplicați tehnica șurubului Poller (șurub de blocare).

2. Poziționarea pacientului

• Adducția membrului afectat: Membrul TREBUIE addus între 10-15 grade.
• Motivarea: Expus mai trohanterian. Lipsa adducției deplasează punctul de intrare lateral, ceea ce poate duce la ruperea peretelui lateral iatrogen și la o aliniere vicioasă în varus.
• Poziția cu foarfeca: Piciorul contralateral este coborât și extins posterior, în timp ce membrul afectat este ușor flexat. Aceasta asigură o imagine fluoroscopică laterală reală a gâtului femural.

Faza II: Reducerea fracturii (Fundamentul) – Pasul cel mai critic

1. Regula cardinală

• INTERZIS: NICIODATĂ nu încercați să folosiți inserarea tijei pentru a reduce fractura! „Tija NU va reduce fractura.”
• Standard: Reducerea TREBUIE finalizată ÎNAINTE de lărgirea canalului medular.
• Vedere AP: Restabiliți suportul cortical medial (suport posteromedial). Un ușor valgus este acceptabil; varusul NU ESTE NICIODATĂ acceptabil.
• Vedere laterală: Alinierea corticală trebuie să fie continuă, fără „sag posterior”.

2. „Cele trei tehnici esențiale” pentru reducere inadecvată
• Tehnica joystick: Introduceți un pin Schanz în trohanterul mare sau în gâtul femural anterior. Utilizați-l ca o pârghie pentru a controla fragmentul proximal, corectând flexia și rotarea.
• Pusher cu bilă și vârf (ball-spike): Aplicați percutan presiune pe trohanterul mare/fragmentul proximal pentru a corecta varusul, sau pe fragmentul distal pentru a corecta „sag-ul” posterior.
• Tehnica cu placă și clamp (pentru fracturi intertrohanterice inverse tip 31-A3): Printr-o mică incizie laterală, utilizați o placă și un clamp de reducere pentru a „trage” shaftul femural deplasat lateral, restaurând integritatea peretelui lateral.

Faza III: Punctul de intrare (Momentul hotărâtor)

1. Zona Goldilocks: Puțin medial față de vârful trohanteric
• Locație specifică: În vederea AP, punctul de intrare este la nivelul vârfului trohanterului major sau ușor medial (aprox. 5 mm). În vederea laterală, trebuie să fie coliniar cu axul canalului femural.
• Capcana mortală (intrare laterală): Un punct de intrare lateral determină freza să alunece și să erodeze peretele lateral.
• Consecință: Ruperea peretelui lateral = instabilitate iatrogenă = rată foarte ridicată de ieșire din os (cut-out).

2. Sfat de specialitate pentru protejarea peretelui lateral
• Prelucrarea punctului de intrare: Prelucrarea proximală trebuie să fie adecvată (0,5-1 mm mai mare decât diametrul proximal al tijei) pentru a preveni „efectul de dorn” în timpul inserării tijei, care ar putea crapa peretele.
• Tehnica „Peretele Lateral Virtual”: Dacă peretele lateral este deja cominut sau slab, introduceți doi fire Kirschner lateral pentru a forma un „gard”, forțând freza/burghiul să urmeze o cale mai medială.

Faza IV: Lucrarea canalului și inserarea tijei

1. Atenție la „oprirea bruscă”
• Semn: În timpul introducerii tijei, la jumătatea canalului se simte o rezistență bruscă și fermă, iar sunetul bătăii se schimbă într-un „clic” ascuțit.
• Cauză: Vârful tijei lovește cortexul anterior al femeului distal (mismatch ROC).
• Acțiune: OPRIȚI IMMEDIAT bătăile! Continuarea aplicării forței riskă fisurarea diafizei femurale.
• Recuperare:
• Retrageți tija și frezați canalul distal.
• Utilizați tehnica șurubului Poller: Introduceți un șurub de blocare în cortexul anterior al fragmentului distal (anterior față de traiectoria intenționată), pentru a „devia” freza/tija posterior.
• Alternativ, utilizați tehnica „fir ghid curbat” pentru a direcționa tija posterior.

Faza V: Blocarea Proximală

1. Poziția șurubului: Jos și adânc
• Vedere AP: Inferior-centru. Plasați șurubul cât mai aproape de calcar, cel mai dens os.
• Vedere laterală: Centrat.
• Ţintă cantitativă: CalTAD < 25 mm. Aceasta este mai critică decât TAD-ul tradițional. Se recomandă o poziție inferioară pe proiecția AP, nu centrală.

2. Prevenirea «efectului Z» (pentru sistemele cu două șuruburi, cum ar fi Intertan/PFN)
• Pereche lung-scurt: Șurubul superior antirotație TREBUIE să fie cu 15-20 mm mai scurt decât șurubul inferior lag/compresie.
• Principiu: Asigură faptul că șurubul inferior, de diametru mai mare, preia sarcina principală. Dacă șurubul superior este prea lung și preia sarcina, efectul Z (unul se desface, celălalt taie prin os) este inevitabil.

3. Prevenirea tăierii prin os (pentru sistemele cu lamă elicoidală, cum ar fi PFNA)
• Augmentare cu ciment: În cazul osteoporozei severe, fixarea lamei elicoidale poate fi insuficientă, existând riscul ca aceasta să taie prin osul osteoporotic ca prin unt. Se recomandă utilizarea unei lame cu posibilitate de injecție de ciment pentru augmentare.

Faza VI: Blocarea distală

1. Rezolvarea incompatibilității jigg-ului (inexactitatea brațului de ghidare)
• Semn: Burghiul atinge metalul, dar nu poate pătrunde prin orificiul de blocare. Acest lucru se întâmplă din cauza ușoarei îndoiri a niturilor lungi în canal.
• Tehnica de salvare „Întâi șurubul“: Înșurubați mai întâi un șurub în manșonul de ghidare. Capul tapers al șurubului se va centra automat în orificiul de blocare. Utilizați acesta ca ghid pentru firul ghid, urmat de burghierea canulată.

2. Mod de blocare
• Fracturi instabile: TREBUIE să utilizați blocarea statică (orificiu rotund) pentru tiparele de fractură instabilă, pentru a preveni scurtarea.

Rezumat: O listă de verificare intraoperatorie

1. Pozitionare: Este membrul afectat adus? (Dacă nu, punctul de intrare va fi prea lateral).
   2. Reducere: Pe proiecția AP, s-a restabilit suportul medial? Pe proiecția laterală, există colaps posterior? (NU frezați fără reducere).
   3. Punct de intrare: Se află el medial față de vârf? (O pornire laterală aduce dezastre).
   4. Feedback tactil: A existat o „oprire bruscă“ în timpul introducerii tijei? (Dacă da, OPRIȚI-VĂ imediat pentru a preveni perforarea).
   5. Poziția șurubului: Este șurubul aproape de calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Șuruburi duble: Este șurubul superior suficient de scurt? (Previne efectul Z).