EN
A proximális combcsonttő (PFN) műtéti beavatkozás gyakorlati útmutatója
I. fázis: Preoperatív tervezés és pozícionálás (A beállítás)
1. Figyelj a „görbületi sugár (ROC) eltérésre
• Ellenőrizd a képalkotó vizsgálatot: KÖTELEZŐ teljes oldalirányú combcsontfelvételt szerezni.
• Figyelmeztető jel: Ázsiai származású betegeknél vagy rövidebb testmagasságú szzemélyeknél (<160 cm) gyakran jelentős a combcsont elülső íve (kisebb görbületi sugár, ~1,0-1,2 m).
• Stratéria: Standard hosszú szernyűvel, amely nyugati populációkra lett tervezve (nagyobb görbületi sugár, 1,5-2,0 m, egyenesebb), nagy az elülső distalis kortikális ütközés kockázata.
• Első választás: Válts olyan szernyűre, amely kisebb görbületi sugarú (görbültebb).
• Második választás: Rövid szernyű használata (kerüli a distalis görbületet), de át kell haladnia az isthmuson.
• Tartalék: Ha hosszú csavart kötelező használni, készüljön fel a Poller-csavar (blokkoló csavar) technika alkalmazására.
2. A beteg pozícionálása
• Az érintett végtag addukciója: A végtagot MINDENKÉPP 10–15 fokkal addukcióba kell helyezni.
• Indokolás: Ez eléri a nagyobb trochanter expozícióját. Az addukció elmaradása miatt a bevezetési pont laterálisan tolódik el, ami iatrogén laterális falruptúrához és varus malalignmáshoz vezethet.
• Ollózó pozíció: Az ellenoldali lábat leengedjük és hátranyújtjuk, míg az érintett láb enyhén hajlított marad. Ez biztosítja a combnyak valódi lateralis fluoroszkópos képét.
II. fázis: Törésredesztálás (az alap) – A legkritikusabb lépés
1. Alapszabály
• TILOS: SOHA ne próbálja a törésredesztálást a csavar behelyezésével végezni! „A csavar NEM fogja a törést redeszteálni.”
• Szabvány: A redesztekciót KÖTELEZŐEN a marófúrás ELŐTT befejezni.
• Elülnézet (AP): A mediales kortikális támogatás helyreállítása (posteromedialis támasz). Enyhe valgus elfogadható; a varus SOHA nem megengedett.
• Oldalirányú nézet: A cortex egyenes vonalban folytonos legyen, nem lehet "hátsó süllyedés".
2. A „Három alapvető technika” a hiányos redukció esetén
• Joystick technika: Helyezzen be egy Schanz-csavart a nagyobb trochanterbe vagy az elülső combnyakba. Használja kartársként a proksimális fragmens irányítására, a flexió és rotáció korrigálásához.
• Golyós-tüske tolóeszköz: Percutan nyomást fejt ki a nagyobb trochanterre/proximális fragmensre a varus, vagy a distális fragmensre a hátsó süllyedés korrigálására.
• Klipli és lemeztechnika (31-A3 fordított intertrochantericus töréseknél): Egy kis oldalsó metszésen keresztül lemezt és redukciós klipt használjon arra, hogy a diszlokált combcsontot laterálisan „húzza”, ezzel helyreállítva a laterális fal integritását.
III. Fázis: Bevezetési pont (A döntő pillanat)
1. Az arany közép: Enyhén medialisan a trochanter csúcshoz
• Konkrét hely: AP nézetben, a belépési pont a nagy trochanter csúcsán vagy enyhén mediálisabb (kb. 5 mm) helyen van. Oldalsó nézetben MINDENKÉPPPEN egy vonalban kell lennie a combcsont csatorna tengelyével.
• Végzetes csapda (oldalsó belépés): Az oldalsó belépési pont miatt a maró skíve-ol és lejti a külső falat.
• Következmény: Külső fal repedés = iatrogén instabilitás = rendkívül magas kihajtási arány.
2. Szakértői tipp a külső fal védelméhez
• Belépési marás: A prokszimális marásnak elegendőnek kell lennie (0,5-1 mm-rel nagyobbnak, mint a számtartó prokszimális átmérője), hogy megelőzze a „klinkeffektust”, amely a számtartó behelyezése során széttöri a falat.
• „Virtuális külső fal” technika: Ha a külső fal már comminutált vagy gyenge, akkor két Kirschner-drótot kell behelyezni oldalt, amelyek „kerítésként” működnek, és a marót/fúrót inkább mediális pályára kényszerítik.
IV. Fázis: Marás és számtartó behelyezése
1. Figyelmeztetés a „nehezen álló” helyre
• Jel: A szegecs behelyezése során hirtelen, határozott ellenállás érezhető a csatorna felénél, a kalapálás hangja éles „ping”-re változik.
• Ok: A szegecs hegye az alsó combcsont elülső kortikális rétegébe ütközik (ROC-megfelelés hiánya).
• Teendő: AZONNAL HAGYJA ABBA A KALAPÁLÁST! További erő alkalmazása esetén fennáll a combcsont szárának hasadásának veszélye.
• Mentés:
• Húzza ki a szegecset, és fúrja ki ismét az alsó csatornát.
• Alkalmazza a Poller-csavar technikát: Helyezzen blokkoló csavart az alsó fragmens elülső kortikális részébe (a tervezett útvonal előtt), hogy a fúrótestet/szegecset hátrafelé irányítsa.
• Másik lehetőségként használjon „görbült iránytű technikát” a szegecs hátrafelé irányításához.
V. fázis: Proximális rögzítés
1. Csavar helyzete: Alacsony és mély
• Elülnézet (AP): Alsó-középső. Helyezze a csavart a kalcar közelébe, ahol a legnagyobb a csontsűrűség.
• Oldalnézet: Középre igazítva.
• Mennyiségi cél: CalTAD < 25 mm. Ez fontosabb, mint a hagyományos TAD. Az AP-nél az alsó helyezkedést kell célozni, nem a középsőt.
2. A „Z-hatás” megelőzése (kétszavarral rendelkező rendszereknél, mint az Intertan/PFN)
• Hosszú-rövid párosítás: A felső, antirotációs szavar 15-20 mm-rel rövidebbnek kell lennie, mint az alsó, süllyedő/sűrítő szavar.
• Elv: Az alsó, nagyobb átmérőjű szavart terheli a fő terhelés. Ha a felső szavar túl hosszú és terhelt, akkor elkerülhetetlen a Z-hatás (az egyik kilazul, a másik átvág a csonton).
3. A keresztülvágás megelőzése (csavarorsó rendszereknél, mint a PFNA)
• Cementes augmentáció: Súlyos osteoporosis esetén a csavarorsó fogása elégtelen lehet, ami növeli annak kockázatát, hogy a csonton átvág, mint vajon. Fontolóra kell venni olyan csavarorsót, amelyhez cementinjekciós képesség is tartozik augmentáció céljából.
VI. Fázis: Distalis zárolás
1. Illesztő eltérés megoldása (célzó kar pontatlansága)
• Jel: A fúrófej eléri a fémzet, de nem tud áthatolni a záró lyukon. Ez hosszabb szegek kisebb hajlásának következménye a csatornában.
• „Csavarozás előbb” mentési technika: Először csavarozzon be egy csavart a célzó hüvelybe. A kúpos fejű csavarfej automatikusan középpontosít a záró lyukban. Ezt használja útmutatónak a vezetődróthoz, majd a csőrészű fúráshoz.
2. Zármód
• Instabil törések: INSTABIL TÖRÉSTÍPUSOKNÁL KÖTELEZŐ a statikus rögzítés (kerek lyuk) használata a rövidülés megelőzése érdekében.
Összegzés: Egy műtés közbeni ellenőrzőlista
- Pozíció: Addukált-e az érintett végtag? (Ha nem, az installációs pont túl oldalsó lesz).
2. Redukció: Az AP nézetben helyreállt-e a medialel támasz? A oldalsó nézetben van-e hátsó süllyedés? (NE fúrjon redukció nélkül).
3. Bevezetési pont: A csúcsnál mediálisan van? (Oldalsó kezdés katasztrófát jelent).
4. Tapintható visszajelzés: Volt „kemény határolás” a szegek behelyezése során? (Ha igen, AZONNAL ÁLLJON MEG a kifordulás megelőzése érdekében).
5. Csavar pozíció: Közel van-e a csavar a calcarhoz? (CalTAD < 25 mm)
6. Kettős csavarok: Elegendően rövid a felsőbbrendű csavar? (Megakadályozza a Z-hatást).
