Guía práctica de la cirugía de clavado femoral proximal (PFN)

Fase I: Planificación y posicionamiento preoperatorios (La preparación)

1. Tenga cuidado con la "desalineación del radio de curvatura (ROC)"

• Revise las imágenes: DEBE obtener una vista lateral completa del fémur.
• Señal de alerta: los pacientes de ascendencia asiática o de estatura baja (<160 cm) suelen presentar una marcada curvatura anterior del fémur (ROC más pequeño, ~1,0-1,2 m).
• Estrategia: usar un clavo largo estándar diseñado para poblaciones occidentales (ROC mayor, 1,5-2,0 m, más recto) conlleva un alto riesgo de impacto cortical distal anterior.
• Primera opción: cambiar a un clavo con un ROC más pequeño (más curvado).
• Segunda opción: usar un clavo corto (evitando la curva distal), pero debe atravesar el istmo.
• Apoyo: Si un clavo largo es obligatorio, prepárese para usar la técnica del tornillo Poller (tornillo de bloqueo).

2. Posicionamiento del paciente

• Aducción del miembro afectado: El miembro DEBE aducirse entre 10 y 15 grados.
• Justificación: Expone el trocánter mayor. La falta de aducción desplaza el punto de entrada lateralmente, provocando una fractura iatrogénica de la pared lateral y una mala alineación en varo.
• Posición en tijera: La pierna contralateral se baja y se extiende hacia posterior, mientras que la pierna afectada se flexiona ligeramente. Esto asegura una imagen fluoroscópica verdaderamente lateral del cuello femoral.

Fase II: Reducción de la fractura (La base) – El paso más crítico

1. Regla fundamental

• PROHIBIDO: ¡NUNCA intentar usar la inserción del clavo para reducir la fractura! "El clavo NO reducirá la fractura."
• Estándar: La reducción DEBE completarse ANTES del fresado.
• Vista anteroposterior: Restaurar el soporte cortical medial (soporte postero-medial). Se acepta un ligero valgo; el varo NUNCA es aceptable.
• Vista lateral: La alineación cortical debe ser continua, sin "sínfisis posterior."

2. Las "Tres Técnicas Esenciales" para la Reducción Inadecuada
• Técnica del joystick: Insertar un pasador Schanz en el trocánter mayor o en el cuello femoral anterior. Utilizarlo como una palanca para controlar el fragmento proximal, corrigiendo la flexión y la rotación.
• Empujador de bola y espiga: Aplicar percutáneamente presión sobre el trocánter mayor/fragmento proximal para corregir el varo, o sobre el fragmento distal para corregir la sínfisis posterior.
• Técnica de la placa y el clamp (para fracturas intertrocantéricas inversas 31-A3): A través de una pequeña incisión lateral, usar una placa y un clamp de reducción para "jalar" lateralmente el cuerpo femoral desplazado, restaurando la integridad de la pared lateral.

Fase III: Punto de entrada (El Momento Decisivo)

1. La Zona Justa: Ligeramente medial a la punta del trocánter
• Ubicación específica: En la vista AP, el punto de entrada está en o ligeramente medial (aprox. 5 mm) respecto a la punta del trocánter mayor. En la vista lateral, DEBE ser colineal con el eje del canal femoral.
• Trampa fatal (entrada lateral): Un punto de entrada lateral hace que el fresado deslice y afine la pared lateral.
• Consecuencia: Ruptura de la pared lateral = inestabilidad iatrogénica = tasa extremadamente alta de extracción.

2. Consejo profesional para proteger la pared lateral
• Fresado de entrada: El fresado proximal debe ser adecuado (0,5-1 mm más grande que el diámetro proximal del clavo) para evitar el "efecto cuña" durante la inserción del clavo, que podría partir la pared.
• Técnica de la "Pared lateral virtual": Si la pared lateral ya está conminuta o débil, inserte dos alambres de Kirschner lateralmente para actuar como una "valla", forzando al fresa/taladro a seguir un trayecto más medial.

Fase IV: Fresado e inserción del clavo

1. Cuidado con el "tope duro"
• Signo: Durante la inserción del clavo, se siente una resistencia repentina y firme a mitad del canal, con un cambio en el sonido del martilleo a un "ping" agudo.
• Causa: La punta del clavo está impactando contra la corteza anterior del fémur distal (desajuste ROC).
• Acción: ¡DETENER EL MARTILLEO INMEDIATAMENTE! Continuar aplicando fuerza conlleva el riesgo de fractura del cuerpo del fémur.
• Solución:
• Retire el clavo y agrande el canal distal.
• Utilice la técnica del tornillo Poller: Inserte un tornillo de bloqueo en la corteza anterior del fragmento distal (anterior al trayecto previsto) para "desviar" el fresa/clavo hacia posterior.
• Alternativamente, use la técnica del "alambre guía curvado" para dirigir el clavo hacia posterior.

Fase V: Bloqueo Proximal

1. Posición del Tornillo: Baja y Profunda
• Vista AP: Inferior-central. Coloque el tornillo cerca del cálcar, donde se encuentra el hueso más denso.
• Vista lateral: centrada.
• Objetivo cuantitativo: CalTAD < 25 mm. Esto es más crítico que el TAD tradicional. Apunte a una posición inferior en la proyección anteroposterior, no central.

2. Prevención del "efecto Z" (para sistemas de doble tornillo como Intertan/PFN)
• Combinación larga-corta: El tornillo antirrotación superior DEBE ser 15-20 mm más corto que el tornillo de deslizamiento/compresión inferior.
• Principio: Asegura que el tornillo inferior, de mayor diámetro, soporte la carga principal. Si el tornillo superior es demasiado largo y soporta carga, el efecto Z (uno se sale, el otro atraviesa) es inevitable.

3. Prevención del corte a través (para sistemas con cuchilla helicoidal como PFNA)
• Aumento con cemento: En casos de osteoporosis severa, la fijación de la cuchilla helicoidal puede ser insuficiente, con riesgo de que atraviese el hueso osteoporótico como si fuera mantequilla. Considere usar una cuchilla con capacidad de inyección de cemento para su aumento.

Fase VI: Bloqueo distal

1. Solución al mal ajuste del dispositivo guía (inexactitud del brazo apuntador)
• Signo: La broca contacta con el metal pero no puede pasar a través del orificio de bloqueo. Esto ocurre debido a la ligera curvatura de clavos largos dentro del canal.
• Técnica de rescate "Tornillo primero": Primero, enrosque un tornillo en el manguito de puntería. La cabeza cónica del tornillo se centrará automáticamente en el orificio de bloqueo. Utilice esto como guía para el alambre guía, seguido por la perforación canalizada.

2. Modo de Bloqueo
• Fracturas inestables: SE DEBE utilizar el bloqueo estático (orificio redondo) en patrones de fractura inestables para prevenir el acortamiento.

Resumen: Una Lista de Verificación Intraoperatoria

1. Posicionamiento: ¿Está la extremidad afectada en aducción? (Si no lo está, el punto de entrada será demasiado lateral).
   2. Reducción: En la vista anteroposterior, ¿se ha restaurado el soporte medial? En la vista lateral, ¿hay hundimiento posterior? (NO realice el raspado sin antes lograr la reducción).
   3. Punto de Entrada: ¿Está ubicado medial al ápice? (Un inicio demasiado lateral provoca desastre).
   4. Retroalimentación Táctil: ¿Hubo un "tope duro" durante la inserción del clavo? (Si la respuesta es sí, DETÉNGASE inmediatamente para prevenir una fractura por explosión).
   5. Posición del Tornillo: ¿Está el tornillo cerca del cuello del fémur? (CalTAD < 25 mm).
   6. Tornillos dobles: ¿Es el tornillo superior suficientemente corto? (Evita el efecto Z).