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Cirugía AO Estándar: Fijación con Tornillo para Fracturas Desplazadas del Cuello del Astrágalo
Anatomía
El suministro sanguíneo al astrágalo queda gravemente comprometido en las fracturas-luxaciones. La arteria tibial posterior emite ramas medialmente, la arteria pedia dorsal anteriormente y la arteria peronea lateralmente. Estos vasos anastomosan mediante una red vascular dentro del canal tarsiano.
Debe preservarse la rama del ligamento deltoides de la arteria tibial posterior. Es un punto de entrada crítico para el suministro sanguíneo al astrágalo medial, razón por la cual una osteotomía del maléolo medial puede proteger con éxito el aporte sanguíneo del astrágalo.
● La rama del ligamento deltoides es crucial para el suministro sanguíneo al cuello medial del astrágalo y al cuerpo del astrágalo.
● Las ramas de la arteria dorsal del pie irrigan la cabeza del astrágalo y la mayor parte del cuello talar dorsal.
● La arteria del canal tarsiano, que se origina a partir de ramas de la arteria tibial posterior, irriga la mayor parte del cuerpo del astrágalo.
● La contribución de la arteria peronea lateralmente es mínima.
Decisión terapéutica
Si una fractura del cuello del astrágalo no está desplazada y todas las superficies articulares están bien alineadas, el tratamiento no quirúrgico es una opción razonable.
Si la fractura está desplazada, a menudo se asocia con otras lesiones del retropié, lo que requiere una evaluación adicional y la formulación de otros planes de tratamiento.
Las fracturas no desplazadas podrían requerir solo radiografías simples, pero este escenario es poco común; la mayoría de las fracturas del cuello del astrágalo presentan al menos algún grado de desplazamiento.
La tomografía computarizada es invaluable cuando existe duda sobre el desplazamiento de la fractura o cuando se necesita una desbridación de la articulación subtalar. Con mayor gravedad de la lesión, un mayor desplazamiento generalmente implica un daño osteocondral más severo en las articulaciones subtalar y tibiotalar. Estas fracturas a menudo requieren desbridación quirúrgica y fijación.
Resumen de la reducción cerrada
Para fracturas desplazadas del cuello del astrágalo con malas condiciones de los tejidos blandos, debe intentarse la reducción cerrada siempre que sea posible. Esto se debe a que una deformidad no corregida puede provocar compromiso de los tejidos blandos y de la piel. Si las condiciones de los tejidos blandos son buenas y la articulación no está dislocada, se puede posponer la intervención quirúrgica.
Otra razón importante para la reducción cerrada temprana de las fracturas del cuello del astrágalo es la importancia crítica del suministro sanguíneo al cuello y cuerpo del astrágalo. Cuanto más tiempo permanezcan desplazados o dislocados los fragmentos fracturarios, más se verá comprometido el ya complejo aporte sanguíneo.
Sin embargo, la dificultad de la reducción cerrada aumenta significativamente con la gravedad de la fractura del cuello del astrágalo. La tasa de éxito de la reducción cerrada para fracturas tipo II de Hawkins es solo del 30% al 60%. Además, la reducción cerrada no necesita lograr una reducción anatómica; su objetivo es proteger los tejidos blandos durante el período previo al tratamiento definitivo.
Técnica de Reducción Cerrada
El lado lesionado puede identificarse observando la hinchazón y la deformidad del pie. Comparar con el pie contralateral normal del paciente ayuda a comprender su anatomía individual.
El cuerpo del astrágalo generalmente permanece relativamente fijo a la tibia, mientras que la cabeza del astrágalo y el calcáneo se subluxan medial o lateralmente.
Tracción
La tracción longitudinal combinada con la inversión de la fuerza deformante puede ayudar en la maniobra de reducción.
Si la reducción es exitosa, se restaura la anatomía normal. La fuerza deformante puede ser medial o lateral, dependiendo de la dirección del desplazamiento de la fractura.
Típicamente, tras la reducción exitosa de una fractura del cuello del astrágalo tipo II de Hawkins, se restablece la anatomía normal del pie. La evaluación subsiguiente requiere inmovilización con yeso y evaluación radiográfica.
No se recomiendan múltiples intentos de reducción cerrada para evitar lesiones adicionales de los tejidos blandos.
Resumen de la Reducción Abierta
Las fracturas del cuello del astrágalo tipo III de Hawkins generalmente no son reducibles por medios cerrados, aunque aún se debe intentar (tasa de éxito <25%). Los principios de manejo para las fracturas tipo IV de Hawkins son similares a los de tipo III.
Las fracturas tipo II de Hawkins son menos comúnmente fracturas abiertas, pero el 50% de las fracturas tipo III de Hawkins se presentan como lesiones abiertas.
Exposición
Para todas las fracturas del cuello del astrágalo que requieren cirugía, la combinación de los enfoques anteromedial y anterolateral es óptima. Estas dos incisiones aseguran una visualización adecuada para la reducción y la fijación.
Ayudas durante la Reducción Abierta incluir guías, fijadores externos, distractores pequeños o separadores laminares; una lámpara frontal mejora la visualización, y un arco en C (amplificador de imagen) guía la reducción de esta fractura compleja.
Si no se puede lograr la reducción mediante los abordajes anteromedial y anterolateral estándar combinados, una osteotomía del maléolo medial es la solución más utilizada. Una incisión lateral oblicua modificada también es una opción.
Osteotomía del Maléolo Medial requiere extender la incisión anteromedial para proporcionar acceso para la osteotomía. Se debe tener cuidado para mantener la integridad del ligamento deltoideo con el fragmento osteotomizado y así proteger el suministro sanguíneo al cuerpo del astrágalo.
Maniobras de Reducción Abierta
Durante el procedimiento, todos los tejidos blandos adheridos al cuerpo del astrágalo (fuentes de irrigación sanguínea) deben conservarse. Por lo general, es necesario un abordaje con doble incisión.
Si el enfoque combinado aún no logra la reducción, proceda de la siguiente manera: primero use elevadores periósticos y alambres guía, luego aplique un fijador externo y un distractor, y finalmente realice una osteotomía maleolar medial (el método más invasivo pero más definitivo). Cada paso debe realizarse bajo guía con intensificador de imagen (C-arm).
La ilustración muestra a un paciente bajo anestesia general con relajación muscular completa. Se utiliza un distractor medial para lograr la reducción de la fractura del cuello del astrágalo mediante tracción, corrigiendo la deformidad rotacional y restaurando el cuerpo del astrágalo a su posición anatómica.
La segunda imagen muestra el efecto de reducción del cuello del astrágalo con la articulación tibioperoneoastragalina mantenida en distracción.
Fijación
Fijación provisional
Lado lateral: Los alambres de Kirschner (alambres K) ayudan a lograr la fijación provisional. Su colocación es crucial para la fijación definitiva con tornillos canulados.
El cuello del astrágalo lateral generalmente no está conminuido; la reducción puede lograrse mediante la interdigitación de los fragmentos óseos. La fijación con tornillos en modo de compresión es más adecuada en la zona lateral.
Lado medial:
El cuello del astrágalo medial a menudo presenta cierto grado de conminución. La reducción debe realizarse bajo guía del C-arm. La fijación debe emplear un tornillo cortical totalmente roscado para fijación posicional. Si se utiliza un tornillo de retardo, el apriete puede provocar un desplazamiento medial y acortamiento del cuello del astrágalo.
Los alambres K mediales suelen colocarse mejor a través de la parte medial del cartílago articular de la cabeza del astrágalo para permitir el posterior avellanado de los tornillos.
Fijación de tornillos
Una vez que la colocación del alambre K es satisfactoria y la reducción se ha confirmado con precisión mediante el C-arm, se pueden insertar tornillos canulados sobre los guías.
Debido a la frecuente conminución medial, se debe evitar el efecto de compresión lag. Los tornillos en esta zona requieren una fijación sin compresión (tornillos posicionales). La cabeza del tornillo normalmente se embutirá en el borde medial de la superficie articular talonavicular.
Lateralmente, no hay pérdida ósea y la fractura es estable mediante entrelazado, lo que le permite soportar tensiones compresivas. El método óptimo de fijación es un tornillo lag canulado. El tornillo debe atravesar el hueso del cuello astragalino lateral, no el cartílago articular.
Estos tornillos no necesitan colocarse paralelos, ya que sus mecanismos son diferentes: el tornillo lateral proporciona compresión, mientras que el tornillo medial sirve únicamente para fijación posicional.
Finalización de la Fijación
Los controles intraoperatorios con intensificador de imagen garantizan una reducción precisa de todas las superficies articulares del astrágalo. Las vistas de Canale del tobillo y del pie confirman una reducción y fijación satisfactorias de la fractura del cuello astragalino.
La ilustración muestra la fijación estable de una fractura tipo II de Hawkins. Obsérvese la colocación de tornillos no paralelos: un tornillo de compresión lateralmente y un tornillo posicional medialmente.
A veces, los cirujanos experimentados emplean una técnica de fijación con tornillo de posterior a anterior.
Manejo postoperatorio
● Postoperatoriamente, el pie debe inmovilizarse en una férula posterior en posición neutra. Se recomiendan ejercicios de movilización precoz para las articulaciones del tobillo y subtalar.
● Se prohíbe la carga de peso durante 6 semanas postoperatorias. Se realizan radiografías de control a las 2 semanas y a las 6 semanas.
● Los ejercicios de movilización articular deben iniciarse tan pronto como el paciente los tolere, con el objetivo de restaurar un buen rango de movimiento.
● Las radiografías a las 6 semanas confirman la cicatrización de la fractura. Una vez lograda la unión ósea, puede comenzar el entrenamiento progresivo de carga.
● Los pacientes con fracturas del cuello del astrágalo no deben iniciar la carga mientras persista dolor en el sitio de la fractura.
