EN
Χειρουργική AO Τύπου: Σταθεροποίηση με Βίδες για Μετατοπισμένα Κατάγματα του Αυχένα του Ταλού
Ανατομία
Η αιμάτωση του αστραγάλου είναι σοβαρά διαταραγμένη σε κατάγματα-αποσφηνώσεις. Η πίσθια κνημιαία αρτηρία δίνει κλάδους προς τα μέσα, η δερματική ποδιαία αρτηρία προς τα εμπρός και η περοναία αρτηρία προς τα έξω. Αυτά τα αγγεία αναστομώνονται μέσω ενός αγγειακού δικτύου μέσα στον ταρσικό σωλήνα.
Πρέπει να διατηρείται ο δελτοειδής κλάδος της πίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Αποτελεί σημαντικό σημείο εισόδου για την αιμάτωση του εσωτερικού αστραγάλου, γι' αυτό η οστεοτομή της εσωτερικής μαλλεού μπορεί να προστατεύσει επιτυχώς την αιμάτωση του αστραγάλου.
● Ο δελτοειδής κλάδος είναι κρίσιμος για την αιμάτωση του εσωτερικού αυχένα του αστραγάλου και του σώματος του αστραγάλου.
● Οι κλάδοι της αρτηρίας dorsalis pedis παρέχουν αιμάτωση στην κεφαλή του αστραγάλου και στο μεγαλύτερο μέρος του δορσαλικού τραχήλου του αστραγάλου.
● Η αρτηρία του ταρσικού σωλήνα, η οποία προέρχεται από κλάδους της οπίσθιας τιβιαίας αρτηρίας, αιματώνει το μεγαλύτερο μέρος του σώματος του αστραγάλου.
● Η συμβολή της περονιαίας αρτηρίας από την πλευρική πλευρά είναι ελάχιστη.
Απόφαση για τη Θεραπεία
Αν η θραύση του τραχήλου του αστραγάλου δεν είναι μετατοπισμένη και όλες οι αρθρικές επιφάνειες είναι καλά ευθυγραμμισμένες, η μη χειρουργική θεραπεία αποτελεί λογική επιλογή.
Αν η θραύση είναι μετατοπισμένη, συχνά συνδέεται με άλλους τραυματισμούς του οπίσθιου ποδιού, κάτι που απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση και διαμόρφωση άλλων σχεδίων θεραπείας.
Οι μη μετατοπισμένες θραύσεις ίσως να απαιτούν μόνο απλές ακτινογραφίες, αλλά αυτό το σενάριο είναι σπάνιο· οι περισσότερες θραύσεις του τραχήλου του αστραγάλου έχουν τουλάχιστον κάποιο βαθμό μετατόπισης.
Η αξονική τομογραφία είναι ανεκτίμητη όταν υπάρχει αμφιβολία για μετατόπιση κάταγματος ή όταν απαιτείται ανασαίριση της υποδακτυλίου άρθρωσης. Με αυξανόμενη σοβαρότητα του τραυματισμού, μεγαλύτερη μετατόπιση συνήθως υπονοεί πιο σοβαρή οστεοχονδρική βλάβη στις υποδακτυλίου και τιβιοταρσικές αρθρώσεις. Τέτοια κατάγματα συχνά απαιτούν χειρουργική ανασαίριση και σταθεροποίηση.
Επισκόπηση της Κλειστής Ανασύστασης
Για μετατοπισμένα κατάγματα του λαιμού του αστραγάλου με κακές συνθήκες μαλακών ιστών, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια κλειστής ανασύστασης όποτε είναι δυνατόν. Αυτό συμβαίνει επειδή η μη διορθωμένη παραμόρφωση μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη των μαλακών ιστών και του δέρματος. Εάν οι συνθήκες των μαλακών ιστών είναι καλές και η άρθρωση δεν είναι εκβιβασμένη, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αναβληθεί.
Ένας άλλος σημαντικός λόγος για την έγκαιρη κλειστή ανασύσταση των καταγμάτων του λαιμού του αστραγάλου είναι η κρίσιμη σημασία της αιματικής παροχής στο λαιμό και το σώμα του αστραγάλου. Όσο περισσότερο παραμένουν μετατοπισμένα ή εκβιβασμένα τα θραύσματα του κατάγματος, τόσο περισσότερο επιδεινώνεται η ήδη πολύπλοκη αιματική παροχή.
Ωστόσο, η δυσκολία της κλειστής αναγωγής αυξάνει σημαντικά με τη βαρύτητα του κατάγματος του αυχένα του ταρσού. Ο βαθμός επιτυχίας της κλειστής αναγωγής για τα κατάγματα Hawkins τύπου II κυμαίνεται μόνο από 30% έως 60%. Επιπλέον, η κλειστή αναγωγή δεν χρειάζεται να επιτύχει ανατομική αναγωγή· στόχος της είναι να προστατεύσει τους μαλακείς ιστούς κατά τη διάρκεια πριν από την οριστική αγωγή.
Τεχνική Κλειστής Αναγωγής
Η πληγωμένη πλευρά μπορεί να αναγνωριστεί με την παρατήρηση της όγκησης και της παραμόρφωσης του ποδιού. Η σύγκριση με το φυσιολογικό αντίθετο πόδι του ασθενούς βοηθά στην κατανόηση της ατομικής του ανατομίας.
Το σώμα του ταρσού συνήθως παραμένει σχετικά σταθερό στην επικονδυλία, ενώ η κεφαλή του ταρσού και ο υπόπτερνιο υποξεκάμπτουν προς τα έσω ή προς τα έξω.
Έλξη
Η εγκάρσια έλξη συνδυασμένη με την αντιστροφή της δυνάμεως που προκαλεί την παραμόρφωση μπορεί να διευκολύνει τον ελιγμό αναγωγής.
Αν η αναγωγή είναι επιτυχής, η φυσιολογική ανατομία αποκαθίσταται. Η δυνάμεως που προκαλεί την παραμόρφωση μπορεί να είναι είτε προς τα έσω είτε προς τα έξω, ανάλογα με την κατεύθυνση της μετατόπισης του κατάγματος.
Συνήθως, μετά από επιτυχή μείωση μιας τύπου II κατά Hawkins κατάγματος του αυχένα του ταρσού, η φυσιολογική ανατομία του ποδιού αποκαθίσταται. Η επακόλουθη αξιολόγηση απαιτεί ακινητοποίηση με επίδεσμο και ακτινολογική εκτίμηση.
Δεν πρέπει να γίνονται πολλαπλές προσπάθειες κλειστής μείωσης προκειμένου να αποφεύγεται η περαιτέρω βλάβη των μαλακών ιστών.
Επισκόπηση Ανοιχτής Μείωσης
Οι κατάγματα του ταρσού τύπου III κατά Hawkins είναι γενικά μη ανεκτίκευστα με κλειστές μεθόδους, αλλά πρέπει να γίνει ακόμη προσπάθεια (ποσοστό επιτυχίας <25%). Οι αρχές διαχείρισης των καταγμάτων τύπου IV κατά Hawkins είναι παρόμοιες με αυτές του τύπου III.
Οι κατάγματα τύπου II κατά Hawkins είναι λιγότερο συχνά ανοιχτά κάταγματα, αλλά το 50% των καταγμάτων τύπου III κατά Hawkins παρουσιάζονται ως ανοιχτές βλάβες.
Έκθεση
Για όλα τα κατάγματα του αυχένα του ταρσού που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, ο συνδυασμός των προσεγγίσεων από την αντερομεσαία και αντεροπλευρική πλευρά είναι η βέλτιστη. Αυτές οι δύο τομές εξασφαλίζουν επαρκή οπτικοποίηση για τη μείωση και την ακινητοποίηση.
Βοηθήματα κατά την Ανοιχτή Μείωση περιλαμβάνουν οδηγούς, εξωτερικούς ακινητοποιητές, μικρούς διαστολείς ή εξαπλωτές λεπτών ενδοφυτώσεων· ένα κεφαλαίο φως βελτιώνει την οπτικοποίηση, και ένας C-άξονας (ενισχυτής εικόνας) καθοδηγεί την αναγωγή αυτής της πολύπλοκης θλάσης.
Εάν δεν είναι δυνατή η αναγωγή μέσω των τυπικών συνδυασμένων προσεγγίσεων από την αντεροεσωτερική και αντεροεξωτερική πλευρά, η οστεοτομία του εσωτερικού μαλεόλου είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη λύση. Μία τροποποιημένη πλάγια πλευρική τομή είναι επίσης μία επιλογή.
Οστεοτομία Εσωτερικού Μαλεόλου απαιτεί την επέκταση της αντεροεσωτερικής τομής για να παρασχει πρόσβαση για την οστεοτομία. Πρέπει να ληφθεί μεγάλη προσοχή για να διατηρηθεί η ακεραιότητα του δελτοειδούς συνδέσμου με το οστεοτομημένο θραύσμα, προκειμένου να προστατευθεί η αιματική παροχή προς το σώμα του αστραγάλου.
Χειρισμοί Ανοιχτής Αναγωγής
Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, όλες οι μαλακές ιστικές επιθέσεις στο σώμα του αστραγάλου (πηγές αιματικής παροχής) πρέπει να διατηρηθούν. Συνήθως απαιτείται μία προσέγγιση με δύο τομές.
Αν η συνδυασμένη προσέγγιση εξακολουπεί να μην επιτυγχάνει μείωση, προχωρήστε ως εξής: πρώτα χρησιμοποιήστε ανασηκωτήρες περιοστώνου και οδηγητικά σύρματα, στη συνέχεια εφαρμόστε ένα εξωτερικό ασφαλιστικό μόσχευμα και ένα διαστολέα, και τέλος πραγματοποιήστε μία οστεοτομή της εσωτερικής μαλεόλης (η πιο επεμβατική αλλά πιο οριστική μέθοδο). Κάθε βήμα πρέπει να εκτελεστεί υπό καθοδήγηση C-arm.
Η απεικόνιση δείχνει έναν ασθενή υπό γενική αναισθησία με πλήρη χάλαση των μυών. Ένας μεσαίος διαστολέας χρησιμοποιείται για να επιτευχθεί η μείωση της κάταγματος του αυχένα του ταρσού μέσω έλξης, να διορθωθεί η στρεπτική παραμόρφωση και να αποκατασταθεί το σώμα του ταρσού στην ανατομική του θέση.
Η δεύτερη εικόνα δείχνει το αποτέλεσμα της μείωσης του αυχένα του ταρσού με την αρθρωση τιβιοταρσική να διατηρείται σε έλξη.
Εγκατάσταση
Προσωρινή Σταθεροποίηση
Πλευρική πλευρά: Σύρματα Kirschner (K-σύρματα) βοηθούν στην επίτευξη προσωρινής σταθεροποίησης. Η τοποθέτησή τους είναι κρίσιμή για την οριστική σταθεροποίηση με βιδωτά συστήματα όταν χρησιμοποιούνται κοίλες βίδες.
Η πλάγια επιφάνεια του αστραγάλου συνήθως δεν είναι θρυμματισμένη· η ανατοποθέτηση μπορεί να επιτευχθεί με εμφύτευση των θραυσμάτων. Η στερέωση με βίδες σε λειτουργία συμπίεσης είναι πιο κατάλληλη πλάγια.
Μεσαία πλευρά:
Η μεσαία επιφάνεια του αστραγάλου συχνά παρουσιάζει κάποιο βαθμό θρυμματισμού. Η ανατοποθέτηση πρέπει να γίνεται υπό καθοδήγηση C-arm. Για τη στερέωση πρέπει να χρησιμοποιηθεί πλήρως ενσπειροειδής βίδα σπόγγους για θεσιακή σταθεροποίηση. Αν χρησιμοποιηθεί βίδα υστέρησης, η σφίξιμο μπορεί να προκαλέσει μεσαία μετατόπιση και βράχυνση του αστραγάλου.
Οι μεσαίες K-βελόνες τοποθετούνται συνήθως καλύτερα μέσω του μεσαίου τμήματος του αρθρικού χόνδρου της κεφαλής του αστραγάλου, ώστε να επιτραπεί η επόμενη ενσωμάτωση της βίδας.
Εγκατάσταση βίδες
Όταν η τοποθέτηση της K-βελόνας είναι ικανοποιητική και η ακριβής ανατοποθέτηση επιβεβαιωθεί με τη συσκευή C-arm, μπορούν να τοποθετηθούν κοίλες βίδες πάνω από τις οδηγούς βελόνες.
Λόγω συχνής συνθλάσεως προς τα έσω, πρέπει να αποφεύγεται το φαινόμενο lag. Οι βίδες εδώ απαιτούν στερέωση χωρίς συμπίεση (θεσιακές βίδες). Η κεφαλή της βίδας συνήθως είναι βαθιά στο εσωτερικό άκρο της ταλοναβικούς αρθρικής επιφάνειας.
Προς τα έξω, δεν υπάρχει απώλεια οστού και η κάταγμα είναι σταθερή μέσω διασφάλισης, επιτρέποντας να αντέχει τη θλιπτική τάση. Η βέλτιστη μέθοδος στερέωσης είναι η κοίλη βίδα lag. Η βίδα πρέπει να διαπερνά το οστό του εξωτερικού τραχήλου του ταλού, όχι το αρθρικό χόνδρο.
Οι βίδες αυτές δεν χρειάζεται να τοποθετηθούν παράλληλα, καθώς οι μηχανισμοί τους διαφέρουν: η εξωτερική βίδα παρέχει συμπίεση, ενώ η εσωτερική βίδα εξυπηρετεί μόνο για θεσιακή στερέωση.
Ολοκλήρωση της Στερέωσης
Οι ενδοχειρουργικοί έλεγχοι με C-arm διασφαλίζουν την ακριβή επαναφορά όλων των αρθρικών επιφανειών του ταλού. Οι προβολές Canale του αστραγάλου και του ποδιού επιβεβαιώνουν ικανοποιητική επαναφορά και στερέωση της κατάγματος του τραχήλου του ταλού.
Η εικόνα δείχνει σταθερή στερέωση ενός καταγματικού τύπου Hawkins II. Παρατηρήστε τη μη παράλληλη τοποθέτηση των βιδών: μία συμπιεστική βίδα εξωτερικά και μία θεσιακή βίδα εσωτερικά.
Έμπειροι χειρουργοί μερικές φορές χρησιμοποιούν τεχνική στερέωσης βίδας από πίσω προς τα εμπρός.
Μετεγχειρησιακή Διαχείριση
● Μετεγχειρησιακά, το πόδι πρέπει να ακινητοποιηθεί με ένα οπίσθιο επίδεσμο στην ουδέτερη θέση. Συνιστώνται πρόωρες ασκήσεις κινητοποίησης για τις αρθρώσεις του αστραγάλου και του υποκνηστικού.
● Η μεταφόρα βάρους απαγορεύεται για 6 εβδομάδες μετεγχειρησιακά. Ακτινογραφίες ελέγχου λαμβάνονται στις 2 και 6 εβδομάδες.
● Οι ασκήσεις κινητοποίησης της άρθρωσης θα πρέπει να ξεκινήσουν όσο το δυνατόν νωρίτερα, σύμφωνα με την ανεκτικότητα του ασθενή, με στόχο την αποκατάσταση καλού εύρους κίνησης.
● Οι ακτινογραφίες στις 6 εβδομάδες επιβεβαιώνουν την επούλωση του κατάγματος. Μόλις επιτευχθεί η οστική ένωση, μπορεί να ξεκινήσει η σταδιακή εκπαίδευση μεταφοράς βάρους.
● Οι ασθενείς με κατάγματα του λαιμού του αστραγάλου δεν πρέπει να ξεκινήσουν τη μεταφορά βάρους όσο υπάρχει πόνος στο σημείο του κατάγματος.
