Chirurgie standard AO : Fixation par vis pour fractures déplacées du col du talus

1. Anatomie
   L'apport sanguin au talus est gravement compromis en cas de fracture-luxation. L'artère tibiale postérieure émet des branches médialement, l'artère dorsale du pied antérieurement et l'artère fibulaire latéralement. Ces vaisseaux s'anastomosent via un réseau vasculaire situé dans le canal tarsien.
   
   

La branche deltoïdienne de l'artère tibiale postérieure doit être préservée. Elle constitue un point d'entrée critique pour l'irrigation sanguine de la partie médiale du talus, ce qui explique pourquoi une ostéotomie du maléole médial peut efficacement protéger l'apport sanguin du talus.

● La branche deltoïdienne est cruciale pour l'apport sanguin au col médial du talus et au corps du talus.
● Les branches de l'artère dorsale du pied vascularisent la tête du talus et la majeure partie du col dorsal du talus.
● L'artère du canal tarsien, issue de branches de l'artère tibiale postérieure, vascularise la majeure partie du corps du talus.
● La contribution de l'artère fibulaire latéralement est minime.

2. Décision thérapeutique
   Si une fracture du col du talus est non déplacée et que toutes les surfaces articulaires sont bien alignées, un traitement non chirurgical constitue une option raisonnable.

Si la fracture est déplacée, elle est souvent associée à d'autres lésions du hindfoot, ce qui nécessite une évaluation complémentaire et l'élaboration d'autres plans thérapeutiques.
Les fractures non déplacées pourraient ne nécessiter que des radiographies simples, bien que ce scénario soit peu fréquent ; la plupart des fractures du col du talus présentent au moins un certain degré de déplacement.
L'examen par scanner est d'une valeur inestimable en cas de doute sur le déplacement de la fracture ou lorsque le débridement de l'articulation sous-talarienne est nécessaire. À mesure que la gravité de la lésion augmente, un déplacement plus important implique généralement des lésions ostéochondrales plus sévères au niveau des articulations sous-talarienne et tibiotalienne. Ces fractures nécessitent souvent un débridement chirurgical et une fixation.

3. Aperçu de la réduction fermée
   Pour les fractures du col du talus avec de mauvaises conditions des tissus mous, une réduction fermée doit être tentée chaque fois que possible, car une déformation non corrigée peut entraîner des complications cutanées et des atteintes des tissus mous. Si les conditions des tissus mous sont bonnes et que l'articulation n'est pas luxée, l'intervention chirurgicale peut être différée.
   Une autre raison importante de la réduction fermée précoce des fractures du col du talus réside dans l'importance critique de l'apport sanguin au niveau du col et du corps du talus. Plus longtemps les fragments fracturaires restent déplacés ou luxés, plus l'irrigation sanguine, déjà complexe, est compromise.

Toutefois, la difficulté de la réduction fermée augmente significativement avec la gravité de la fracture du col du talus. Le taux de succès de la réduction fermée pour les fractures de type II selon Hawkins est seulement de 30 % à 60 %. En outre, la réduction fermée ne doit pas nécessairement atteindre une réduction anatomique ; son objectif est de protéger les tissus mous durant la période précédant les soins définitifs.

Technique de réduction fermée
Le côté blessé peut être identifié en observant un gonflement et une déformation du pied. La comparaison avec le pied controlatéral normal du patient permet de mieux comprendre son anatomie individuelle.
Le corps du talus reste généralement relativement fixé au tibia, tandis que la tête du talus et le calcanéum subluxent vers l'intérieur ou l'extérieur.

Traction
Une traction longitudinale combinée à l'inversion de la force déformante peut faciliter la manœuvre de réduction.
Si la réduction est réussie, l'anatomie normale est restaurée. La force déformante peut être dirigée vers l'intérieur ou l'extérieur, selon le sens du déplacement fracturaire.
Typiquement, après une réduction réussie d'une fracture du col du talus de type Hawkins II, l'anatomie normale du pied est restaurée. L'évaluation ultérieure nécessite une immobilisation par plâtre et une évaluation radiographique.
Plusieurs tentatives de réduction fermée ne sont pas recommandées afin d'éviter des lésions supplémentaires des tissus mous.

4. Aperçu de la réduction ouverte
   Les fractures du col du talus de type III selon Hawkins sont généralement irréductibles par voie fermée, mais une tentative doit néanmoins être effectuée (taux de succès <25 %). Les principes de prise en charge des fractures de type IV selon Hawkins sont similaires à ceux des fractures de type III.
   Les fractures de type II selon Hawkins sont moins fréquemment ouvertes, mais 50 % des fractures de type III selon Hawkins se présentent comme des lésions ouvertes.

Exposition

Pour toutes les fractures du col du talus nécessitant une chirurgie, la combinaison des abords antéromédial et antérolatéral est optimale. Ces deux incisions assurent une visualisation adéquate pour la réduction et la fixation.

Aides lors de la réduction ouverte incluent les fils-guide, les fixateurs externes, les petits distracteurs ou les écarteurs laminaires ; une lampe frontale améliore la visualisation, et un arc en C (amplificateur d'images) guide la réduction de cette fracture complexe.
Si la réduction ne peut être obtenue par les abords combinés antéromédial et antérolatéral standards, une ostéotomie du maléole médial est la solution la plus couramment utilisée. Une incision latérale oblique modifiée constitue également une option.

Ostéotomie du maléole médial nécessite une extension de l'incision antéromédiale afin de permettre l'accès pour l'ostéotomie. Il convient de faire attention à préserver l'intégrité du ligament deltoïde avec le fragment ostéotomisé afin de protéger l'apport sanguin au corps du talus.

Manœuvres de réduction ouverte

Pendant l'intervention, toutes les insertions des tissus mous sur le corps du talus (sources d'apport sanguin) doivent être préservées. Une approche par deux incisions est généralement nécessaire.
Si l'approche combinée échoue encore à obtenir la réduction, procéder comme suit : utiliser d'abord des leviers périostés et des fils-guide, puis appliquer un fixateur externe et un distractor, et enfin réaliser une ostéotomie du maléole médial (la méthode la plus invasive mais aussi la plus définitive). Chaque étape doit être réalisée sous contrôle fluoroscopique avec bras en C.

L'illustration montre un patient sous anesthésie générale avec une relaxation musculaire complète. Un distracteur médial est utilisé pour obtenir la réduction de la fracture du col du talus par traction, corriger la déformation rotationnelle et rétablir le corps du talus dans sa position anatomique.
La deuxième image montre l'effet de réduction du col du talus avec l'articulation tibiotalienne maintenue en distraction.

5. Fixation
   Fixation provisoire
   Côté latéral : Les fils de Kirschner (K-fils) aident à réaliser une fixation provisoire. Leur placement est crucial pour la fixation définitive par vis lors de l'utilisation de vis canulées.
   Le col du talus latéral est généralement peu comminuté ; la réduction peut être obtenue par imbriquement des fragments fracturaires. Une fixation par vis en mode compression est plus adaptée du côté latéral.

Côté médial :

Le col du talus présente souvent un certain degré de commotion. La réduction doit être effectuée sous contrôle fluoroscopique (C-arm). La fixation doit utiliser une vis corticale entièrement filetée pour une fixation positionnelle. Si une vis en compression est utilisée, son serrage peut entraîner un déplacement vers la médiale et un raccourcissement du col du talus.
Les broches K médiales sont généralement placées au travers de la partie médiale du cartilage articulaire de la tête du talus afin permettre l'enchâssement ultérieur de la vis.

Fixation par vis
Une fois que le positionnement des broches K est satisfaisant et que la réduction est confirmée avec précision par le C-arm, des vis canulées peuvent être insérées par-dessus les fils guide.
En raison de la fréquence des commotions médiales, l'effet de compression doit être évité. Les vis utilisées ici nécessitent une fixation sans compression (vis positionnelles). La tête de la vis est généralement enchâssée au niveau du bord médial de la surface articulaire talonaviculaire.
Latéralement, il n'y a pas de perte osseuse et la fracture est stable grâce à l'entrelacement des fragments, ce qui lui permet de résister aux contraintes de compression. La méthode de fixation optimale est une vis lag canulée. La vis doit traverser l'os du col du talus latéral, et non le cartilage articulaire.

Ces vis n'ont pas besoin d'être placées en parallèle, car leurs mécanismes diffèrent : la vis latérale assure une compression, tandis que la vis médiale sert uniquement à une fixation positionnelle.

Achèvement de la fixation
Les contrôles peropératoires avec le C-arm garantissent une réduction précise de toutes les surfaces articulaires du talus. Les vues de Canale de la cheville et du pied confirment une réduction et une fixation satisfaisantes de la fracture du col du talus.
L'illustration montre une fixation stable d'une fracture de type II selon Hawkins. Remarquez le placement non parallèle des vis : une vis de compression latéralement et une vis positionnelle médialement.
Des chirurgiens expérimentés utilisent parfois une technique de fixation par vis de postérieur vers antérieur.

6. Prise en charge postopératoire
   ● Postopératoirement, le pied doit être immobilisé dans une attelle postérieure en position neutre. Des exercices de mobilisation précoce pour les articulations de la cheville et sous-talares sont recommandés.
   ● La charge en poids est interdite pendant 6 semaines postopératoirement. Des radiographies de suivi sont réalisées à 2 semaines et à 6 semaines.
   ● Les exercices de mobilisation articulaire doivent commencer dès que le patient le tolère, en visant à restaurer une bonne amplitude de mouvement.
   ● Les radiographies à 6 semaines confirment la consolidation de la fracture. Une fois l'union osseuse obtenue, un entraînement progressif à la charge en poids peut commencer.
   ● Les patients présentant des fractures du col du talus ne doivent pas commencer la charge en poids tant qu'il existe une douleur au niveau du site de la fracture.