AO Standardoperation: Skrudefiksering til forskydning af hælknogleskeder

1. Anatomi
   Blodforsyningen til talus er alvorligt nedsat ved fraktur-luxationer. Den posterior tibiale arterie afgiver grene medialt, dorsalis pedis arterie anterior og peroneal arterie lateralt. Disse kar forgrener sig via et vaskulært netværk inden for tarsalkanalen.
   
   

Deltoidgrenen af den posterior tibiale arterie skal bevares. Det er et kritisk indgangspunkt for blodforsyningen til medial talus, hvilket er grunden til, at en medial malleolær osteotomi kan beskytte talus’ blodforsyning.

● Deltoidgrenen er afgørende for blodforsyningen til den mediale talushals og taluslegemet.
● Grene fra dorsalis pedis arterie forsyner talushovedet og det meste af den dorsale talushals.
● Arterien i tarsalkanalen, som stammer fra grene af den posterior tibiale arterie, forsyner det meste af taluslegemet.
● Bidraget fra peroneal arterien lateralt er minimalt.

2. Behandlingsbeslutning
   Hvis en halsfraktur i talus er ikke-forskudt og alle ledoverflader er godt aligneret, er ikke-operativ behandling et rimeligt valg.

Hvis frakturen er forskudt, er den ofte associeret med andre skader i hælen, hvilket kræver yderligere vurdering og udarbejdelse af alternative behandlingsplaner.
Ikke-forskudte frakturer kan måske kun kræve almindelige røntgenoptagelser, men dette scenarie er usædvanligt; de fleste halsfrakturer i talus har mindst en vis grad af forskydning.
CT-scanning er uvurderlig, når der er usikkerhed om frakturforskydning, eller når debridement af underliggende led er nødvendigt. Ved stigende alvorlighed af skaden indebærer større forskydning typisk mere alvorlig osteokondral skade på underliggende og overliggende talocrurale led. Sådanne frakturer kræver ofte kirurgisk debridement og fiksering.

3. Oversigt over lukket reduktion
   Ved forskydte talarhalsfrakturer med dårlige vævsforhold bør man altid forsøge lukket reduktion, hvis det er muligt. Dette skyldes, at ukorrigeret deformitet kan føre til kompromittering af væv og hud. Hvis vævsforholdene er gode og leddet ikke er udløst, kan kirurgisk indgriben udskydes.
   En anden vigtig grund til tidlig lukket reduktion af talarhalsfrakturer er den kritiske betydning af blodforsyningen til talarhalsen og kroppen. Jo længere frakturstumperne forbliver forskydte eller udløst, jo mere kompromitteret bliver allerede komplekse blodforsyninger.

Sværheden ved lukket reduktion stiger dog markant med stigende alvorlighed af talarhalsfraktur. Succesraten for lukket reduktion ved Hawkins type II-frakturer er kun 30 %-60 %. Desuden er det ikke nødvendigt, at lukket reduktion opnår anatomisk reduktion; målet er at beskytte bløde væv i perioden inden definitiv behandling.

Lukket Reduktionsteknik
Den skadede side kan identificeres ved at observere hævelse og deformation af foden. Sammenligning med patientens normale modsatte fod hjælper med at forstå deres individuelle anatomi.
Talarlegemet forbliver typisk relativt fast til tibia, mens talarhovedet og hæleknoglen sublukserer mediale eller laterale.

Træk
Længderetning kombineret med omvendelse af den deformerede kraft kan hjælpe repositionshandlingen.
Hvis repositionen er vellykket, gendannes den normale anatomi. Den deformerede kraft kan være enten medial eller lateral, afhængigt af retningen af frakturforskydningen.
Typisk gendannes den normale fodanatomi efter en vellykket reposition af en Hawkins type II fraktur i talarnakken. Efterfølgende vurdering kræver gipsfastsøling og røntgenundersøgelse.
Flere forsøg på lukket reposition anbefales ikke for at undgå yderligere bløddelsskader.

4. Oversigt over åben reposition
   Hawkins type III frakturer af talushalsen kan generelt ikke reduceres lukket, men et forsøg bør alligevel udføres (succesrate <25 %). Behandlingsprincipperne for Hawkins type IV frakturer er ligende dem for type III.
   Hawkins type II frakturer er sjældnere åbne frakturer, men 50 % af Hawkins type III frakturer forekommer som åbne skader.

Eksponering

For alle frakturer af talushalsen, der kræver kirurgi, er kombinationen af anteromedial og anterolateral tilgang optimal. Disse to incisioner sikrer tilstrækkelig visualisering til reduktion og fiksering.

Hjælpemidler under åben reduktion omfatter guidetråde, eksterne fixatorer, små distraktorer eller laminære spredere; et hovedlampe forbedrer visualiseringen, og en C-arm (billedeforstærker) vejleder reduktionen af denne komplekse fraktur.
Hvis reduktion ikke kan opnås gennem den standardiserede kombinerede anteromediale og anterolaterale tilgang, er en medial malleolus osteotomi den mest anvendte løsning. En modificeret skrå lateral incision er ligeledes et alternativ.

Medial Malleolar Osteotomi kræver, at den anteromediale incision udvides for at give adgang til osteotomien. Der skal være omhyggelig med at bevare deltoidligamentets integritet sammen med det osteotomerede fragment for at beskytte blodforsyningen til talusdelen.

Åbne Reduktionsmanøvrer

Under proceduren skal alle bløddelsforbindelser til talusdelen (kilder til blodforsyning) bevares. Et dobbelt-incisionsapproach er typisk nødvendigt.
Hvis det kombinerede approach stadig ikke lykkes med at opnå reduktion, skal der procederes som følger: brug først periostelever og guidetråde, anvend derefter en ekstern fixator og distraktor, og udfør til sidst en medial malleolar osteotomi (den mest invasive, men mest afgørende metode). Hvert trin skal udføres under C-arm-guidning.

Illustrationen viser en patient under generel anæstesi med fuld muskelrelaksation. En medial distraktor anvendes til at opnå reduktion af hælknoglehalsbruddet gennem træk, korrigere rotationsdeformitet og genoprette hælknoglens krop til dens anatomiske position.
Det andet billede viser effekten af reduktionen af hælknoglehalsen, hvor tibiotalarleddet holdes i distraktion.

5. Fastholdelse
   Provisorisk fixation
   Lateral side: Kirschner-tråde (K-tråde) hjælper med at opnå provisorisk fixation. Deres placering er afgørende for definitiv skruedefixation ved brug af kanulede skruer.
   Lateral hælknoglehals er typisk ikke komminueret; reduktion kan opnås ved sammenføjning af frakturstykkerne. Kompressions-skruedefixation er mere velegnet lateralt.

Medial side:

Medial halsen på talus har ofte en vis grad af komminution. Reduktion bør udføres under C-arm-vejledning. Fixering bør omfatte en fuldt gevindet kortikalskru til positionsfiksering. Hvis en lagsskru anvendes, kan stramning medføre medial forskydning og forkortelse af talushalsen.
Mediale K-tråre placeres typisk bedst gennem den mediale del af talushovedets leddannskartilag for at muliggøre efterfølgende forsenkning af skruer.

Skruerfastsættelse
Når placeringen af K-tråer er tilfredsstillende og reduktion er bekræftet nøjagtig med C-arm, kan kanulerede skruer indsættes over guidetråer.
På grund af hyppig forekommande komminution medialt bør lagskru-effekten undgås. Skruer her kræver ikke-komprimerende fixering (positions-skruer). Skruhovedet er typisk forsenket ved den mediale kant af talonavikulært leddannsflade.
Lateralt er der ingen knogletab, og bruddet er stabilt via indbyrdes greb, hvilket gør det i stand til at modstå trykbelastning. Den optimale fikseringsmetode er en canuleret lag-skru. Skruen skal gå gennem knoglen på lateral talushals, ikke gennem leddets brusk.

Disse skruer behøver ikke at være placeret parallelt, da deres mekanismer adskiller sig: den laterale skru yder kompression, mens den mediale skru udelukkende bruges til positionsfiksering.

Fuldførelse af fiksering
Intraoperativ C-arm kontrol sikrer nøjagtig reposition af alle talusledeflader. Canale-op-tagninger af ankelleddet og fod bekræfter tilfredsstillende reposition og fiksering af talushalsbruddet.
Illustrationen viser stabil fiksering af en Hawkins type II fraktur. Bemærk den ikke-parallelle skruplacering: en kompressionsskru lateralt og en positions-skru mediale.
Erfarne kirurger anvender undertiden en posterior-til-anterior skru-fikseringsteknik.

6. Postoperativ behandling
   ● Efter operationen bør foden være immobileret i en bagpanser i en neutral stilling. Det anbefales at starte tidlige mobiliseringsøvelser for ankelleddet og underliggende leddene.
   ● Vægtbæring er forbudt i 6 uger efter operationen. Opfølgende røntgenoptagelser udføres efter 2 uger og 6 uger.
   ● Ledsagsmobiliseringsøvelser bør påbegyndes så snart patienten tåler det, med målet om at gendanne et godt bevægelsesområde.
   ● Røntgenoptagelser efter 6 uger bekræfter knoglehelingsprocessen. Når knogleforbindelsen er opnået, kan gradvis vægtbæringstræning påbegyndes.
   ● Patienter med brud på halsen af talus bør ikke påbegynde vægtbæring så længe der er smerte i brudområdet.