AO szabványos sebészet: Csavar rögzítés elmozdult calcaneus nyaktöréseknél

1. Anatómia
   A tarsus vérellátása súlyosan károsodik töréses diszlokációk esetén. A hátsó tibialis artéria medialis ágakat ad le, a pedis artéria anteriorálisan, a peronealis artéria laterálisan. Ezek az erek anasztomosizálnak a tarzális csatornában található érrendszeri hálózaton keresztül.
   
   

A hátsó tibialis artéria deltoideus ágát meg kell őrizni. Ez kritikus bevezető pontja a tarsus medialis részének vérellátásának, ezért a medialis malleolus osteotomiája sikeresen védi a tarsus vérellátását.

● A deltoid ág fontos a mediales taláris nyak és a taláris test vérellátásához.
● A pedis dorsalis artéria ágai látják el a taláris fejet és a legtöbb dorsalis taláris nyakat.
● A tarsalis csatornában található artéria, amely a hátsó tibialis artéria ágaiból ered, látja el a taláris test nagy részét.
● Az oldalsó peronealis artéria hozzájárulása minimális.

2. Kezelési döntés
   Ha a taláris nyaktörés elmozdulásmentes, és minden ízületi felület megfelelően illeszkedik, a sebészi beavatkozás nélküli kezelés ésszerű lehetőség.

Ha a törés elmozdult, gyakran más sarok láb sérülésekkel jár együtt, amelyek további felmérést és más kezelési tervek kidolgozását igénylik.
Elmozdulásmentes törések esetleg csak egyszerű röntgenfelvételeket igényelhetnek, de ez a helyzet ritka; a legtöbb taláris nyaktörés legalább valamilyen fokú elmozdulással jár.
A CT-vizsgálat értékes, ha bizonytalan a törés elmozdulása, vagy ha a subtaláris ízület debridálására van szügy. A sérülés súlyosságának növekedésével, nagyobb elmozdulás általában súlyosabb osteochondralis károsodást jelez a subtaláris és a tibiotaláris ízületekben. Az ilyen törések gyakran sebészi debridálásra és rögzítésre szükségük van.

3. Zárt redukció áttekintése
   Elmozdult talaris nyaktörések esetén, ha a lágyrész állapot rossz, zárt redukciót kell mindig megkísérelni, mivel a javítatlan deformitás lágyrész- és bőrkomplikációkhoz vezethet. Ha a lágyrész állapot jó, és az ízület nincs kificamodva, a sebészi beavatkozás elhalasztására kerülhet sor.
   Egy másik fontos oka a talaris nyaktörések korai zárt redukciójának a talaris nyak és test vérellátásának kritikus fontossága. Minél hosszabb ideig marad elmozdult vagy kificamodott a törésszegmény, annál jobban sérül a már eleve összetett vérellátás.

Azonban a zárt redukció nehézsége jelentősen növekszik a tarsusnyak-törés súlyosságával. A Hawkins II. típusú törések zárt redukciójának sikeressége csupán 30–60%. Továbbá a zárt redukciónál nem szükséges anatómiai helyreállítást elérni; célja a lágyrészek védelme a definitív ellátásig tartó időszak alatt.

Zárt redukciós technika
A sérült oldal megállapítható a láb duzzanatának és deformitásának megfigyelésével. Az összehasonlítás a beteg egészséges, ellenoldali lábával segít megérteni az egyén sajátos anatómiáját.
A talus test általában viszonylag rögzítetten marad a tibiahöz, míg a talus feje és a sarokcsont mediálisan vagy laterálisan részlegesen elmozdul.

Vonóerő
A hosszanti trakció a torzító erő visszafordításával kombinálva segítheti a redukciós manővert.
Ha a redukció sikeres, a normális anatómia helyreáll. A torzító erő lehet mediális vagy laterális, attól függően, hogy a törés elmozdulásának iránya milyen.
Általában Hawkins II. típusú talusnyaktörés sikeres redukciója után a normál lábanatómia visszaáll. A követő értékelés gipszes rögzítést és röntgenvizsgálatot igényel.
Többszöri próbálkozás zárt redukció elvégzésére nem ajánlott, hogy elkerüljék a további lágyrész-sérüléseket.

4. Nyílt redukció áttekintése
   A Hawkins III. típusú talusnyaktörések általában nem redukálhatók zárt módon, de ennek ellenére mindig meg kell próbálni (sikerarány <25%). A Hawkins IV. típusú törések kezelési elvei hasonlóak a III. típushoz.
   A Hawkins II. típusú törések ritkábban nyílt törések, de a Hawkins III. típusú törések 50%-a nyílt sérülésként jelentkezik.

Vetítés

Minden olyan talusnyaktörés esetén, amely műtéti beavatkozást igényel, az anteromediális és az anterolaterális megközelítések kombinációja optimális. Ez a két bemetszés biztosítja a megfelelő látótérrel a redukciót és a rögzítést.

Segédeszközök nyílt redukció során a vezetődrótokat, külső fixátorokat, kis széttartókat vagy lamináris széttartókat is magában foglalja; a fejlámpa javítja a látást, és egy C-arm (képerősítő) segíti a komplex törés reponálását.
Ha a reponálás nem érhető el a szokványos anteromedialis és anterolaterális megközelítések kombinálásával, a medialis malleolaris osteotomia a leggyakrabban alkalmazott megoldás. Egy módosított ferde laterális bemetszés is választható lehetőség.

Medialis Malleolaris Osteotomia az anteromedialis bemetszés meghosszabbítását igényli az osteotomia eléréséhez. Figyelmet kell fordítani a deltoid szalag sértetlenségének megőrzésére az osteotomizált fragmennel, hogy megvédje a talus test vérellátását.

Nyitott Reponálási Manőverek

A beavatkozás során az összes lágyrészes tapadást a talus testhez (a vérellátás forrásai) meg kell őrizni. Általában szükség van két bemetszéses megközelítésre.
Ha a kombinált megközelítés még mindig nem vezet csökkentéshez, a következő lépéseket kell alkalmazni: először periostális emelőket és iránytűket használjon, majd alkalmazzon külső fixátort és distraktort, végül végezzen medialis malleolaris osteotomiát (a leginvazívabb, de legmeghatározóbb módszer). Mindegyik lépést C-arm útmutatás mellett kell elvégezni.

Az ábra egy általános érzéstelenítés alatt álló, teljes izomrelaksációt mutató beteget ábrázol. Egy medialis distraktort használnak a talusnyak-törés redukciójának elérésére húzással, a rotációs deformitás korrigálására és a talus test anatómiai helyzetének visszaállítására.
A második képen a talusnyak redukciójának hatása látható, miközben a tibiotaláris ízület distrakcióban van.

5. Rögzítés
   Provisionalis rögzítés
   Lábszár belső oldala: Kirschner-drótok (K-drótok) segítenek a provisionalis rögzítés elérésében. Helyezésük kritikus fontosságú a definitív csavarozásnál, amikor kanülált csavarokat használnak.
   A haránttaláris nyak általában nem comminutált; a redukció a töréshelyek egymásba fogásával érhető el. A kompressziós csavar rögzítés oldalsó oldalon alkalmasabb.

Medialis oldal:

A medialis taláris nyak gyakran valamilyen fokú comminutációval rendelkezik. A redukciót C-arm vezérlés alatt kell elvégezni. Rögzítésként teljesen menes kortikális csavart kell alkalmazni pozíciós rögzítésre. Ha feszítőcsavart használunk, annak meghúzása a taláris nyak medialis eltolódását és rövidülését okozhatja.
A medialis K-drótokat általában a taláris fej ígyképződésének medialis részén keresztül célszerű behelyezni, hogy lehetővé tegye a későbbi csavar süllyesztését.

Csavar rögzítés
Miután a K-drót helyzete kielégítő, és a redukció pontosságát C-armmal megerősítették, a kanülás csavarokat a vezetődrótok fölött lehet beilleszteni.
A gyakori mediális töredezés miatt el kell kerülni a fúróhatást. A csavarok ezen a területen nem összenyomó rögzítést (pozícionáló csavarokat) igényelnek. A csavarfej általában a talus-naviguláris ízületi felület mediális szélénél van süllyesztve.
Laterálisan nincs csontvesztés, és a törés stabil interdigitáció révén, képes ellenállni a nyomóerőnek. Az optimális rögzítési módszer a kanülált fúrócsavar. A csavarnak a laterális talusnyak csontján keresztül kell haladnia, nem az ízületi porcán.

Ezeket a csavarokat nem kell párhuzamosan elhelyezni, mivel mechanizmusuk különböző: a laterális csavar nyomást fejt ki, míg a mediális csavar kizárólag pozícionáló rögzítést szolgál.

A rögzítés befejezése
Az intraoperatív C-arm ellenőrzések biztosítják az összes talusízületi felület pontos redukcióját. A boka és a láb Canale-féle felvételei megerősítik a talusnyaktörés megfelelő redukcióját és rögzítését.
Az ábrán egy Hawkins II. típusú törés stabil rögzítése látható. Figyelje meg a nem párhuzamos csavarok elhelyezését: kompressziós csavar laterálisan és pozícionáló csavar medialis oldalon.
Tapasztalt sebészek néha poszterior-anterior irányú csavarrögzítési technikát alkalmaznak.

6. Posztoperatív kezelés
   ● A műtét után a lábat semleges helyzetben poszterior sínben kell rögzíteni. Ajánlott az ankar- és szubtaláris ízületek korai mobilizáló gyakorlatai.
   ● A műtét utáni első 6 hétben a terhelés tilos. Kontroll röntgenfelvételeket 2 és 6 hét után készítenek.
   ● Az ízületi mobilizáló gyakorlatokat már akkor el kell kezdeni, amint a beteg tolerálja, a mozgástartomány minél teljesebb visszaállítása érdekében.
   ● A 6 hetes röntgenfelvétel igazolja a törés gyógyulását. Amint a csontos konzolidáció megtörtént, fokozatos terhelési edzés kezdődhet.
   ● A talusnyaktörést szenvedett betegek addig nem kezdhetik meg a terhelést, amíg a törési helyen fájdalom van.