Cirurgia Padrão AO: Fixação com Parafuso para Fraturas do Colo do Tálus Deslocadas

1. Anatomia
   O suprimento sanguíneo para o tálus é gravemente comprometido nas fraturas-luxações. A artéria tibial posterior emite ramos medialmente, a artéria dorsalis pedis anteriormente e a artéria fibular lateralmente. Esses vasos se anastomosam por meio de uma rede vascular dentro do canal tarsal.
   
   

O ramo deltóide da artéria tibial posterior deve ser preservado. É um ponto de entrada crítico para o suprimento sanguíneo do tálus medial, razão pela qual uma osteotomia do maléolo medial pode proteger com sucesso o suprimento sanguíneo do tálus.

● O ramo deltóide é crucial para o suprimento sanguíneo do colo medial do tálus e do corpo do tálus.
● Ramos da artéria dorsalis pedis suprem a cabeça do tálus e a maior parte do colo dorsal do tálus.
● A artéria do canal tarsal, originada de ramos da artéria tibial posterior, supre a maior parte do corpo do tálus.
● A contribuição da artéria fibular lateralmente é mínima.

2. Decisão de Tratamento
   Se uma fratura do colo do talo for não deslocada e todas as superfícies articulares estiverem bem alinhadas, o tratamento não cirúrgico é uma opção razoável.

Se a fratura estiver deslocada, geralmente está associada a outras lesões do retropé, o que exige uma avaliação mais detalhada e a elaboração de outros planos terapêuticos.
Fraturas não deslocadas podem exigir apenas radiografias simples, mas esse cenário é incomum; a maioria das fraturas do colo do talo apresenta pelo menos algum grau de deslocamento.
A tomografia computadorizada é indispensável quando há dúvida sobre o deslocamento da fratura ou quando é necessária a desbridagem da articulação subtalar. Com o aumento da gravidade da lesão, um maior deslocamento geralmente implica em um dano osteocondral mais grave nas articulações subtalar e tibiotalar. Tais fraturas frequentemente requerem desbridagem cirúrgica e fixação.

3. Visão Geral da Redução Fechada
   Para fraturas do colo do talo deslocadas com más condições de tecidos moles, deve-se tentar a redução fechada sempre que possível. Isso porque uma deformidade não corrigida pode levar a comprometimento dos tecidos moles e da pele. Se as condições dos tecidos moles forem boas e a articulação não estiver deslocada, a intervenção cirúrgica pode ser adiada.
   Outro motivo importante para a redução fechada precoce das fraturas do colo do talo é a importância crítica do suprimento sanguíneo para o colo e corpo do talo. Quanto mais tempo os fragmentos fraturados permanecerem deslocados ou luxados, maior será o comprometimento da irrigação sanguínea, que já é complexa.

No entanto, a dificuldade da redução fechada aumenta significativamente com a gravidade da fratura do colo do talo. A taxa de sucesso da redução fechada para fraturas tipo II de Hawkins é de apenas 30%–60%. Além disso, a redução fechada não precisa alcançar uma redução anatômica; seu objetivo é proteger os tecidos moles durante o período anterior ao tratamento definitivo.

Técnica de Redução Fechada
O lado lesionado pode ser identificado observando inchaço e deformidade do pé. A comparação com o pé contralateral normal do paciente ajuda a compreender sua anatomia individual.
O corpo do talo geralmente permanece relativamente fixo à tíbia, enquanto a cabeça do talo e o calcâneo subluxam medial ou lateralmente.

Tração
A tração longitudinal combinada com a inversão da força deformante pode auxiliar na manobra de redução.
Se a redução for bem-sucedida, a anatomia normal é restaurada. A força deformante pode ser medial ou lateral, dependendo da direção do deslocamento da fratura.
Normalmente, após a redução bem-sucedida de uma fratura do colo do talo tipo II de Hawkins, a anatomia normal do pé é restaurada. A avaliação subsequente exige imobilização com gesso e avaliação radiográfica.
Não são recomendadas múltiplas tentativas de redução fechada para evitar lesões adicionais nos tecidos moles.

4. Visão Geral da Redução Aberta
   As fraturas do colo do talo tipo III de Hawkins geralmente são irreducíveis por métodos fechados, mas ainda assim deve ser feetuada uma tentativa (taxa de sucesso <25%). Os princípios de tratamento para as fraturas tipo IV de Hawkins são semelhantes aos das fraturas tipo III.
   As fraturas tipo II de Hawkins são menos comumente fraturas expostas, mas 50% das fraturas tipo III de Hawkins se apresentam como lesões abertas.

Exposição

Para todas as fraturas do colo do talo que requerem cirurgia, a combinação dos acessos anteromedial e anterolateral é a ideal. Essas duas incisões garantem visualização adequada para redução e fixação.

Auxiliares durante a Redução Aberta incluem fios-guia, fixadores externos, distratores pequenos ou afastadores laminares; uma luz frontal melhora a visualização, e um arco em C (amplificador de imagem) orienta a redução dessa fratura complexa.
Se a redução não puder ser alcançada pelos acessos combinados anteromediais e anterolaterais padrão, uma osteotomia do maléolo medial é a solução mais comumente utilizada. Uma incisão lateral oblíqua modificada também é uma opção.

Osteotomia do Maléolo Medial requer a extensão da incisão anteromedial para fornecer acesso à osteotomia. Deve-se ter cuidado para manter a integridade do ligamento deltoide com o fragmento osteotomizado, a fim de proteger o suprimento sanguíneo ao corpo do tálus.

Manobras de Redução Aberta

Durante o procedimento, todas as inserções de tecidos moles no corpo do tálus (fontes de suprimento sanguíneo) devem ser preservadas. Uma abordagem com duas incisões é geralmente necessária.
Se a abordagem combinada ainda não conseguir alcançar a redução, proceda da seguinte forma: primeiro utilize elevadores periostais e fios guia, depois aplique um fixador externo e um distrator, e finalmente realize uma osteotomia do maléolo medial (o método mais invasivo, mas mais definitivo). Cada etapa deve ser realizada com orientação por C-arm.

A ilustração mostra um paciente sob anestesia geral com relaxamento muscular completo. Um distrator medial é utilizado para alcançar a redução da fratura do colo do talo por tração, corrigindo a deformidade rotacional e restaurando o corpo do talo à sua posição anatômica.
A segunda imagem mostra o efeito de redução da fratura do colo do talo com a articulação tíbiotalar mantida em distracção.

5. A fixação
   Fixação Provisória
   Lado lateral: Fios de Kirschner (fios K) auxiliam na obtenção da fixação provisória. O posicionamento deles é crucial para a fixação definitiva com parafusos canulados.
   O colo do talo lateral geralmente não está cominutivo; a redução pode ser alcançada pelo entrelaçamento dos fragmentos fracturários. A fixação com parafuso em modo de compressão é mais adequada lateralmente.

Lado medial:

A região medial do colo do tálus frequentemente apresenta algum grau de cominuição. A redução deve ser realizada com orientação por C-arm. A fixação deve empregar um parafuso cortical totalmente roscado para fixação posicional. Se um parafuso de compressão for utilizado, o aperto pode causar deslocamento medial e encurtamento do colo do tálus.
Os fios guia K mediais são geralmente melhor posicionados através da parte medial da cartilagem articular do corpo do tálus, permitindo o afundamento subsequente do parafuso.

Fixação de parafusos
Uma vez que o posicionamento do fio guia K seja satisfatório e a redução seja confirmada com precisão por meio do C-arm, parafusos canulados podem ser inseridos sobre os fios guia.
Devido à cominuição frequente na região medial, o efeito de compressão deve ser evitado. Os parafusos nessa região requerem fixação sem compressão (parafusos posicionais). A cabeça do parafuso é tipicamente afundada na borda medial da superfície articular da articulação talonavicular.
Lateralmente, não há perda óssea e a fratura é estável por interdigitação, permitindo suportar tensões compressivas. O método ideal de fixação é um parafuso canulado em posição de lag. O parafuso deve atravessar o osso do colo do talo lateral, não a cartilagem articular.

Esses parafusos não precisam ser colocados em paralelo, pois seus mecanismos são diferentes: o parafuso lateral proporciona compressão, enquanto o parafuso medial serve apenas para fixação posicional.

Conclusão da Fixação
Verificações intraoperatórias com C-arm garantem a redução precisa de todas as superfícies articulares do talo. As incidências de Canale do tornozelo e do pé confirmam a redução e fixação satisfatórias da fratura do colo do talo.
A ilustração mostra uma fixação estável de uma fratura tipo II de Hawkins. Observe a colocação não paralela dos parafusos: um parafuso de compressão lateralmente e um parafuso posicional medialmente.
Cirurgiões experientes às vezes utilizam uma técnica de fixação com parafuso de trás para frente.

6. Manejo Pós-operatório
   ● Pós-operativamente, o pé deve ser imobilizado com uma tala posterior na posição neutra. Recomenda-se exercícios precoces de mobilização para as articulações do tornozelo e subtalar.
   ● A carga sobre o membro é proibida durante 6 semanas pós-operatórias. Radiografias de acompanhamento são realizadas às 2 semanas e às 6 semanas.
   ● Os exercícios de mobilização articular devem ser iniciados tão cedo quanto o paciente tolerar, com o objetivo de restaurar uma boa amplitude de movimento.
   ● Radiografias realizadas às 6 semanas confirmam a consolidação da fratura. Uma vez alcançada a união óssea, pode-se iniciar treinamento de carga gradual.
   ● Pacientes com fraturas do colo do talus não devem iniciar a carga enquanto persistir dor no local da fratura.