AO Standard Surgery: Skrufiksering for forskyvete frakturer av talushalsen

1. Anatomi
   Blodtilførselen til talus er alvorlig nedsatt ved fraktur-dislokasjoner. Den posterior tibiale arterien avgir grener mediale, dorsalis pedis-arterien anterior og peronealarterien lateralt. Disse kar anastomoserer via et vaskulært nettverk innenfor tarsalkanalen.
   
   

Deltoidgrenen fra den posterior tibiale arterien må bevares. Den er et kritisk inntakssted for blodtilførsel til medial talus, noe som gjør at en medial malleolær osteotomi kan beskytte talusens blodforsyning med hell.

● Deltoidgrenen er avgjørende for blodtilførselen til den mediale talushalsen og taliuskroppen.
● Grener av dorsalis-pedis-arterien forsyner taliushodet og det meste av dorsal talushals.
● Arterien i tarsalkanalen, som utgår fra grener av posterior tibial-arterie, forsyner det meste av taliuskroppen.
● Bidraget fra peroneal-arterien lateralt er minimalt.

2. Behandlingsvalg
   Hvis en fraktur i talushalsen er uforflyttet og alle leddflater er godt justert, er ikke-operativ behandling et rimelig alternativ.

Hvis frakturen er forskyvet, er den ofte assosiert med andre skader i bakfoten, noe som krever videre vurdering og utforming av andre behandlingsplaner.
Uforflyttede frakturer kan kanskje kun kreve vanlige røntgenbilder, men dette scenarioet er uvanlig; de fleste frakturer i talushalsen har minst gradvis forskyvning.
CT-skanning er uvurderlig når det er tvil om frakturforskyvning eller når debridement av subtalarleddet er nødvendig. Med økende alvorlighetsgrad av skade, innebærer større forskyvning typisk mer alvorlig osteokondral skade på subtalar- og tibiotalarleddene. Slike frakturer krever ofte kirurgisk debridement og fiksasjon.

3. Oversikt over lukket reduksjon
   For forskyvete frakturer i halsen av talus med dårlige vevsforhold bør lukket reduksjon forsøkes når som helst det er mulig. Dette er fordi ukorrigert deformitet kan føre til kompromittering av vev og hud. Hvis vevsforholdene er gode og leddet ikke er utrosert, kan kirurgisk inngrep utsettes.
   En annen viktig grunn til tidlig lukket reduksjon av frakturer i halsen av talus er den kritiske betydningen av blodtilførselen til talushalsen og -kroppen. Jo lenger tid frakturstykkene forblir forskyvet eller utrosert, desto mer blir den allerede komplekse blodforsyningen ytterligere kompromittert.

Imidlertid øker vanskeligheten av lukket reduksjon betydelig med alvorlighetsgraden av halsfrakten i talus. Suksessraten for lukket reduksjon ved Hawkins type II-frakturer er bare 30%-60%. Videre er det ikke nødvendig å oppnå anatomisk reduksjon ved lukket reduksjon; målet er å beskytte de bløte vev ved tiden før definitiv behandling.

Lukket Reduksjonsteknikk
Den skadete siden kan bli identifisert ved å observere svulst og deformitet i foten. Sammenligning med pasientens normale kontralaterale fot hjelper til med å forstå deres individuelle anatomi.
Talar-kroppen er vanligvis relativt fast til tibia, mens talar-hodet og calcaneus sublukserer mediale eller laterale.

Trekkraft
Longitudinal traction kombinert med omvendelse av den deformende kraft kan hjelpe reduksjonsmanøveren.
Hvis reduksjon er vellykket, er normal anatomi gjenopprettet. Den deformende kraft kan være enten medial eller lateral, avhengig av retningen av frakturforskyvningen.
Vanligvis gjenopprettes normal fotanatomi etter vellykket reduksjon av Hawkins type II fraktur av talushalsen. Påfølgende vurdering krever gipsimmobilisering og røntgenundersøkelse.
Flere forsøk på lukket reduksjon anbefales ikke for å unngå ytterligere mykdelsskade.

4. Oversikt over åpen reduksjon
   Hawkins type III frakturer av talushalsen er generelt ikke mulig å redusere lukket, men et forsøk bør likevel gjøres (suksessrate <25 %). Behandlingsprinsippene for Hawkins type IV frakturer er tilsvarende som for type III.
   Hawkins type II frakturer er sjeldnere åpne frakturer, men 50 % av Hawkins type III frakturer forekommer som åpne skader.

Eksponering

For alle frakturer av talushalsen som krever kirurgi, er kombinasjonen av anteromedial og anterolateral tilgang optimal. Disse to incisjonene sikrer tilstrekkelig visualisering for reduksjon og fiksasjon.

Hjelpemidler under åpen reduksjon inkluderer veiledertråder, eksterne fiksatører, små distraktorer eller laminære spredere; et hodebelys forbedrer siktbarheten, og en C-arm (bildeforsterker) veileder reduksjonen av denne komplekse frakturen.
Hvis reduksjon ikke kan oppnås gjennom de standard kombinerte anteromediale og anterolaterale tilgangene, er en medial malleolær osteotomi den mest brukte løsningen. En modifisert skrå lateral incisjon er også et alternativ.

Medial Malleolær Osteotomi krever utvidelse av den anteromediale incisjonen for å gi tilgang til osteotomien. Det må tas hensyn til å bevare integriteten i deltoidligamentet sammen med osteotomifragmentet for å beskytte blodtilførselen til talus-kroppen.

Åpne Reduksjonsmanøvrer

Under prosedyren må alle myke vevsfester til talus-kroppen (kilder til blodforsyning) bevares. En to-delt incisjonstilnærming er vanligvis nødvendig.
Hvis den kombinerte tilnærmingen fortsatt ikke oppnår reduksjon, fortsett som følger: bruk først periosteleveratorer og guideråder, deretter en ekstern fiksatør og distraktor, og til slutt utfør en medial malleolær osteotomi (den mest invasive men mest definitiv metoden). Hvert steg skal utføres under C-arm-bekreftelse.

Illustrasjonen viser en pasient under generell anestesi med full muskelrelaksasjon. En medial distraktor brukes for å oppnå reduksjon av fraktur i talushalsen ved hjelp av trekk, korrigering av rotasjonsdeformitet og gjenoppretting av talusens kropp til sin anatomiske posisjon.
Det andre bildet viser reduksjonseffekten i talushalsen mens tibiotalarleddet holdes i distraksjon.

5. Fiksering
   Provisorisk fiksasjon
   Lateral side: Kirschner-tråder (K-tråder) bidrar til å oppnå provisorisk fiksasjon. Plasseringen deres er avgjørende for definitiv skrufiksasjon når kanulerte skruer brukes.
   Den laterale talarhalsen er vanligvis ikke komminutert; reduksjon kan oppnås ved innføyning av frakturfragmentene. Komprimerings-skrueteknikk er mer egnet lateralt.

Medial side:

Den mediale talarhalsen har ofte en viss grad av komminutering. Reduksjon bør utføres under C-arm-veiledning. Fiksering bør benytte en helgjengende kortikalskru for posisjonsfiksering. Hvis en lag-skru blir brukt, kan stramming føre til medial forskyvning og forkortelse av talarhalsen.
Mediale K-tråer plasseres vanligvis best gjennom den mediale delen av talarhodens leddbrosk, for å tillate senking av skruene senere.

Skruenefiksasjon
Når plassering av K-tråen er tilfredsstillende og reduksjon er bekreftet nøyaktig med C-arm, kan kanulerte skruer settes over guideråene.
På grunn av hyppig komminutt skjevhet medialt, bør tregheiseffekten unngås. Skruer her krever ikke-komprimerende fiksasjon (posisjonsskruer). Skruhodet er vanligvis senket inn ved den mediale kanten av talonavikulært leddflate.
Lateralt er det ingen ben-tap og frakturen er stabil gjennom innbyrdes sammenføyning, noe som tillater at den tåler komprimerende belastning. Den optimale fiksasjonsmetoden er en kanulert tregheisskru. Skruen skal gå gjennom beinet på den laterale talushalsen, ikke gjennom leddbrusken.

Disse skruene trenger ikke plasseres parallelt, ettersom deres mekanismer er forskjellige: den laterale skruen gir komprimering, mens den mediale skruen kun brukes til posisjonsfiksasjon.

Fullføring av fiksasjon
Intraoperativ C-arm-kontroll sikrer nøyaktig reduksjon av alle talusleddflater. Canale-opptak av ankelen og foten bekrefter tilfredsstillende reduksjon og fiksasjon av talushalsfraktur.
Illustrasjonen viser stabil fiksering av en Hawkins type II-fraktur. Merk ikke-parallell skruføringen: en kompressionsskru lateralt og en posisjonsskru mediaalt.
Erfarne kirurger bruker noen ganger en posterior-anterior skrufikseringsteknikk.

6. Postoperativ behandling
   ● Postoperativt bør foten være immobilt i en posterior skinn i nøytralstilling. Tidlig mobiliseringsøvelser for ankelledd og subtalarledd anbefales.
   ● Vektbæring er forbudt i 6 uker postoperativt. Oppfølging røntgenbilder tas etter 2 uker og 6 uker.
   ● Leddmobiliseringsøvelser bør startes så tidlig som pasienten tåler, med mål om å gjenopprette et godt bevegelsesutvalg.
   ● Røntgenbilder etter 6 uker bekrefter at frakturen har hellet. Når knoklene er forenet, kan gradvis vektbæringstrening begynne.
   ● Pasienter med halsfraktur i talus bør ikke begynne vektbæring så lenge det er smerte i fraktursiden.