Praktisk guide for proksimal femurinnfesting (PFN) kirurgi

Fase I: Preoperativ planlegging og posisjonering (Oppsettet)

1. Vær oppmerksom på "Radiell krumningsradius (ROC) misjustering"

• Sjekk avbildning: MÅ ha en full lateralvisning av femur.
• Advarsel: Pasienter med asiatisk bakgrunn eller kortere kroppsøyde (<160 cm) har ofte en markant anterior femurkrumning (mindre ROC, ~1,0-1,2 m).
• Strategi: Bruk av en standard lang pinne designet for vestlige befolkninger (større ROC, 1,5-2,0 m, rettere) innebærer stor risiko for anterior distal kortikal impingement.
• Første valg: Bytt til en pinne med mindre ROC (mer krum).
• Andre valg: Bruk en kort pinne (går forbi distale krumningen), men den må passere isthmet.
• Sikring: Hvis en lang nagel er obligatorisk, vær forberedt på å bruke Poller-skrue (blokkerende skrue) teknikken.

2. Pasientens posisjonering

• Adduksjon av det berørte lem: Lemmet MÅ addukteres 10–15 grader.
• Begrunnelse: Avdekker større trokanter. Hvis man ikke addukterer, flyttes inngangspunktet lateralt, noe som kan føre til iatrogen lateral veggfraktur og varus-misjustering.
• Saksenposisjon: Den kontralaterale foten senkes og strekkes bakover, mens det berørte benet er litt bøyd. Dette sikrer en ekte lateral fluoroskopisk avbildning av femoral halsen.

Fase II: Frakturreduksjon (Grunnlaget) – Det viktigste trinnet

1. Hovedregel

• FORBUDT: ALDRI forsøk på å bruke nagleinsetting til å redusere frakturen! «Nagel vil IKKE redusere frakturen.»
• Standard: Reduksjon MÅ være fullført FØR reaming.
• AP-visning: Gjenopprettelse av medial kortikalsupport (posteromedial support). Lette valgus er akseptabel; varus er ALDRI akseptabel.
• Siderevisjon: Kortikal justering må være kontinuerlig, uten «posterior sag».

2. De tre grunnleggende teknikkene for utilstrekkelig reduksjon
• Joystick-teknikk: Sett inn en Schanz-pinne i større trokanter eller anterior femoral nakke. Bruk den som en bryter for å kontrollere det proksimale fragmentet og korrigere fleksjon og rotasjon.
• Ball-spike pusher: Anbring trykk percutant på større trokanter/proksimalt fragment for å korrigere varus, eller på det distale fragmentet for å korrigere posterior sag.
• Klemme- og plate-teknikk (for 31-A3 revers intertrokanteriske frakturer): Gjennom et lite lateralt snitt, bruk en plate og en reduksjonsklemme for å «trekke» det forskyvne femurskaftet lateralt, og dermed gjenopprette integriteten i lateral vegg.

Fase III: Inngangspunkt (Det avgjørende øyeblikket)

1. Goldilocks-sone: Litt medialt i forhold til trokanterens spiss
• Spesifikt plassering: Ved AP-visning er inngangspunktet ved eller litt mediale (ca. 5 mm) til spissen på større trokanter. Ved lateral visning MÅ det være i linje med aksen av femoral kanalen.
• Fatal felle (lateral inngang): Et lateral inngangspunkt fører til at reameren skiver og fraserer den laterale vegg.
• Konsekvens: Lateral veggbrudd = iatrogener ustabilitet = ekstremt høy rate av cut-out.

2. Proff-tips for å beskytte den laterale vegg
• Inngangsfrasing: Proksimal frasing må være tilstrekkelig (0,5–1 mm større enn naglene sin proksimale diameter) for å forhindre «kileeffekten» under innsetting av nagle, som kan sprekke veggen.
• «Virtuell lateral vegg»-teknikk: Hvis den laterale vegg allerede er komminutert eller svak, sett inn to Kirschner-tråder lateralt for å danne en «gjerde», som tvinger reameren/bor til å ta en mer medial bane.

Fase IV: Frasing og innsetting av nagle

1. Vær obsessiv over «hardt stopp»
• Tegn: Under innsetting av nagel, føles en plutselig, fast motstand halvveis ned kanalen, med en endring i bankelyd til et skarpt «ping».
• Årsak: Nagelets spiss treffer den fremre cortex av distale femur (ROC-mismatch).
• Handling: STANS banking umiddelbart! Fortsettelse av kraft øker risikoen for splintning av femurskaftet.
• Redning:
• Trekk ut nagelen og reamer distale kanalen.
• Bruk Poller-skrueteknikken: Sett en blokkerende skrue i den fremre cortex av det distale fragmentet (fremre for den planlagte bane) for å «sprette» reamer/nagelen posteriorielt.
• Alternativt, bruk en «bøyd guidewire-teknikk» for å styre nagelen posteriorielt.

Fase V: Proksimal Låsing

1. Skrueposisjon: Lav og dyp
• AP-visning: Inferior-sentrum. Plasser skruen nær calcar, det tettste beinet.
• Sideliggende bilde: Sentrert.
• Kvantitativt mål: CalTAD < 25 mm. Dette er mer kritisk enn den tradisjonelle TAD. Mål for en inferiær posisjon på AP, ikke sentrert.

2. Forebygging av "Z-effekten" (for dobbel-skrusystemer som Intertan/PFN)
• Lang-kort kombinasjon: Den overliggende antirotasjonsskru MÅ være 15–20 mm kortere enn den underliggende lag-/kompressionsskru.
• Prinsipp: Sikrer at den underliggende, større diameter skru bærer hovedlasten. Hvis den overliggende skru er for lang og bærer last, er Z-effekten (én løsner seg, den andre skjærer gjennom) uunngåelig.

3. Forebygging av skjæring gjennom (for helikale bladessystemer som PFNA)
• Sementforsterkning: Ved alvorlig osteoporose kan festet til det helikale bladet være utilstrekkelig, med risiko for at det skjærer gjennom osteoporotisk bein som smør. Vurdér å bruke et blad med evnen til sementinjeksjon for forsterkning.

Fase VI: Distal Låsing

1. Løsing av usammenstemming i jigs (unøyaktighet i målearm)
• Tegn: Bor biten berører metall men kan ikke gå gjennom låsehullet. Dette skjer på grunn av leten bøyning av lange spikere i kanalen.
• 'Skru først'-redningsmetode: Skru først en skrue inn i målhylsen. Den taperskruehod vil sentrere seg selv i låsehullet. Bruk dette som en guide for guidewire, fulgt av kanyleret boring.

2. Låsemåte
• Ustabile frakturer: MÅ bruke statisk låsing (rundt hull) ved ustabile frakturmønstre for å forhindre forkortelse.

Sammendrag: En intraoperativ sjekkliste

1. Posisjonering: Er den berørte ekstremiteten adduktert? (Hvis ikke, vil inngangspunktet være for lateralt).
   2. Reduksjon: Er medial støtte gjenopprettet på AP? Er det posterior sag på lateral? (IKKE bore uten reduksjon).
   3. Innangspunkt: Er det mediale til spissen? (Et lateralt startpunkt betyr kataklyse).
   4. Taktil tilbakemelding: Var det en 'hard stop' under innsetting av nelen? (Hvis ja, STOPP umiddelbart for å unngå blowout).
   5. Skrueposisjon: Er skrue nær calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Dobbeltskruer: Er den overlegne skruen tilstrekkelig kort? (Forhindrer Z-effekt).