Udhëzues i Praktik për Kirurgjinë e Nailimit të Femurit Proksimal (PFN)

Faza I: Planifikimi Paraoperativ dhe Pozicionimi (Përgatitja)

1. Kini kujdes për "Mospërputhjen e Rrezes së Lakueshmërisë (ROC)"

• Kontrolloni imazhet: DUHET të merrni një pamje laterale të plotë të femurit.
• Sinjal i kuq: Pacientët me prejardhje aziatike ose me gjatësi më të shkurtër (<160 cm) shpesh kanë një lakim anterior të dukshëm të femurit (ROC më i vogël, ~1,0-1,2 m).
• Strategji: Përdorimi i një teli të gjatë standard të dizajnuar për popullatat Perëndimore (ROC më i madh, 1,5-2,0 m, më i drejtë) ka rrezik të lartë për goditje kortikale anteriore distale.
• Zgjedhja e parë: Kaloni në një tel me ROC më të vogël (më i lakuar).
• Zgjedhja e dytë: Përdorni një tel të shkurtër (duke anashkaluar lakimin distal), por duhet të kalojë nga istmusi.
• Kthim: Nëse një kallot i gjatë është i detyrueshëm, duhet të jesh i gatshëm të përdorësh teknikën e shkruesit të pollerit (shkruaj bllokimi).

2. Pozicionimi i Pacientit

• Shtimi i këmbës së prekur: Këmba DUHET të jetë e shtyer 10-15 gradë.
• Arsyetimi: E ekspozon trokanterin e madh. Mos shtimin e këmbës e detyron pikën e hyrjes në pjesën anësore, çka çon në një thyerje tërheqëse të muret anësore dhe në një mbarëvajtje të këmbës me kënd varus.
• Pozicioni me gersherë: Këmba tjetër është ulur dhe e shtriret posteriorisht, ndërsa këmba e prekur është pak e flexuar. Kjo siguron një imazh fluoroskopik të vërtetë lateral të qafës së femurit.

Faza II: Reduktimi i Thyerjes (Bazë) – Hapi më i Rëndësishëm

1. Rregulla Bazë

• E NDALUAR: KURDO NUK duhet të përpjellosh të përdorësh futjen e kallotit për të reduktuar thyerjen! "Kalloti NUK do të reduktojë thyerjen."
• Standard: Reduktimi DUHET të jetë i plotë PARA se të fillojë me gërmimin.
• Pamja AP: Rikthe mbështetjen kortikale të mesme (mbështetja posteromediale). Një pakëz valgus është e pranueshme; varus KURDO nuk është e pranueshme.
• Pamja anësore: Rreshtimi kortikal duhet të jetë i vazhdueshëm, pa "zvarritje mbrapa."

2. "Tre Teknikat Esenciale" për reduktim të pavolitshëm
• Teknika e joystick-ut: Futni një pinë Schanz në trokanterin e madh ose në qafën anteriore të femurit. Përdoreni si levë për të kontrolluar fragmentin proksimal, duke korrigjuar fleksionin dhe rotacionin.
• Mjeti ball-spike pusher: Aplikoni shtypje perkutane në trokanterin e madh/fragmentin proksimal për të korrigjuar varusin, ose në fragmentin distal për të korrigjuar zvarritjen mbrapa.
• Teknika e plakës dhe klishës (për thyesa reverze intertrokanterike 31-A3): Përmes një incizioni të vogël anësor, përdorni një plakë dhe një klishë reduktimi për të "tërhequr" trupin e zhvendosur të femurit anësor, duke rikthyer integritetin e murit anësor.

Faza III: Pikë hyrjeje (Momenti Vendimtar)

1. Zona e Artë: Pak më anash nga majësia e trokanterit
• Vendndodhja specifike: Në pamjen AP, pika e hyrjes është në majën e trokanterit të madh ose pak më anësore (rreth 5 mm). Në pamjen laterale, DUHET të jetë kolineare me boshtin e kanalit femoral.
• Trapa fatale (hyrja anësore): Një pikë hyrjeje anësore shkakton që freza të skivojë dhe të gërvishtë murin anësor.
• Pasojë: Shpërthimi i murit anësor = instabilitet iatrogjenik = shkallë shumë e lartë nxjerrjeje.

2. Këshillë eksperte për të mbrojtur murin anësor
• Frezimi i hyrjes: Frezimi proksimal duhet të jetë i mjaftueshëm (0,5-1 mm më i madh se diametri proksimal i gjerisë) për të parandaluar "efektin e veglisë së thyerjes" gjatë futjes së gjerisë që shkakton plasjen e murit.
• Teknika e "Murit Anësor Virtual": Nëse muri anësor tashmë është i copëtuar ose i dobët, futni dy tela Kirschner anësorisht për të vepruar si një "gardh", duke detyruar frezën/borimin të ndjekë një rrugë më të mesme.

Faza IV: Frezimi & Futja e Gjerisë

1. Kini kujdes për "Bllokimin e Fortë"
• Shënjë: Gjatë futjes së klinës, ndjehet papritur një rezistencë e fortë në mesin e kanalit, me ndryshim të zirit të goditjes në një "ping" të mprehtë.
• Shkak: Koka e klinës po godet korteksin e përparshëm të femurit distal (përputhje e keqe ROC).
• Veprim: NDALNI menjëherë goditjen! Vazhdimi i forcës rrezikon shpalosjen e trupit të femurit.
• Mënyra e shpëtimit:
• Tërhiqni klinën dhe zgjeroni kanalin distal.
• Përdorni teknikën e skrupit Poller: Futni një skrup bllokues në korteksin e përparshëm të fragmentit distal (para rrugës së paraparë) për ta 'hudhur' reamer-in/klinën mbrapa.
• Ose, përdorni 'teknikën e telit udhëzues të lakuar' për ta drejtuar klinën mbrapa.

Faza V: Kyçja Proksimale

1. Pozicioni i Skrupit: I ulët dhe i thellë
• Pamja AP: Në qendër-të poshtme. Vendoseni skrupin afër kalcarit, ku është kocka më e dendur.
• Pamje anësore: E qendruar.
• Qëllim sasior: CalTAD < 25 mm. Kjo është më e rëndësishme se TAD tradicional. Synoni pozicionin inferior në AP, jo të qendruar.

2. Parandalimi i "Efektit Z" (për sistemet me dy skrupa si Intertan/PFN)
• Çifti i gjatë-i shkurtër: Skruperi superior anti-rrotullues DUHET të jetë 15-20 mm më i shkurtër se skruperi inferior i tipit lag/kompresim.
• Parimi: Siguron që skruperi inferior, me diametër më të madh, të bartë kryesisht ngarkesën. Nëse skruperi superior është shumë i gjatë dhe bartës i ngarkesës, efekti Z (njëri del, tjetri kalon nëpër) është i parrezikuar.

3. Parandalimi i Kaltimit nëpër (për sistemet me blloku spiralë si PFNA)
• Përmirësim me ciment: Në rastet e osteoporozës së theksuar, mbartja e bllokut spiralë mund të jetë e papërshtat, duke rrezikuar që të kalojë nëpër arin e osteoporotik si nëpër djallë. Konsideroni përdorimin e një blloku me mundësi të injektimit të cimentit për përmirësim.

Faza VI: Kyçja Distale

1. Zgjidhja e Mismatch-it të Pisha (Papërshtatësia e Krahut të Drejtimit)
• Shënjë: Pisha e drilit prek metalin por nuk kalon nëpër vrimën e kyçjes. Kjo ndodh për shkak të lakimit të vogël të gishtërve të gjatë brenda kanalit.
• Teknika e "Mbulimit të Parë": Së pari, vendosni një mbulë në manikën e synimit. Koka e ngushtuar e mbulesë do të qendrohet vetë në vrimën e kyçjes. Përdoreni këtë si udhëzues për telin udhëzues, i cili më pas ndjekur nga tharja me kanal.

2. Mënyra e Kyçjes
• Theset e palëvizshme: DUHET të përdorni kyçje statike (vrimë të rrumbullakët) për modele të theseve të palëvizshme për të parandaluar zvogëlimin.

Përmbledhje: Një Listë Kontrolli Gjatë Operacionit

1. Vendosja: A është kemi i prekur në pozicion shtrembërimi? (Nëse jo, pika e hyrjes do të jetë shumë anësore).
   2. Reduktimi: Në AP, a është rikthyer mbështetja mesiale? Në skaj, a ka zhvendosje mbrapa? (Mos bëni tharje pa bërë reduktim).
   3. Pika e Hyrjes: A është ajo anës mesialesh nga majësia? (Një fillim anësor do të shkaktojë katastrofë).
   4. Përshtypja Taktilë: Pati një "nëndryrëm të fortë" gjatë futjes së gishterit? (Nëse po, NDALNI menjëherë për të parandaluar shpërthimin).
   5. Pozicioni i Mbulesës: A është mbulja afër kalcarit? (CalTAD < 25 mm).
   6. Tornillot e Dyfishtë: A është tepruarisht i shkurtë tornilli i superior? (Parandalon efektin Z).