Panduan Praktikal kepada Pembedahan Penetakan Femur Proksimal (PFN)

Fasa I: Perancangan dan Posisi Praoperasi (Persediaan)

1. Berhati-hati terhadap "Ketidaksesuaian Jejari Kelengkungan (ROC)"

• Semak imejan: MESTI mendapatkan pandangan lateral penuh femur.
• Tanda amaran: Pesakit keturunan Asia atau berpendek (<160 cm) kerap mempunyai lengkungan anterior femur yang ketara (ROC lebih kecil, ~1.0-1.2 m).
• Strategi: Menggunakan batang panjang piawai yang direka untuk populasi Barat (ROC lebih besar, 1.5-2.0 m, lebih lurus) membawa risiko tinggi impingemen korteks distal anterior.
• Pilihan pertama: Beralih kepada batang dengan ROC yang lebih kecil (lebih melengkung).
• Pilihan kedua: Gunakan batang pendek (mengelakkan lengkungan distal), tetapi ia mesti melepasi isthmus.
• Cadangan: Jika batang panjang adalah wajib, bersiap sedia untuk menggunakan teknik skru Poller (skru penghalang).

2. Posisi Pesakit

• Adduksi anggota badan yang terjejas: Anggota badan TERHADAP adduksi sebanyak 10-15 darjah.
• Rasional: Mendedahkan trokanter major. Kegagalan untuk melakukan adduksi akan menggeser titik kemasukan secara lateral, menyebabkan pecah dinding lateral iatrogenik dan ketidakselarasan varus.
• Posisi gunting: Kaki yang bertentangan diturunkan dan dilanjutkan ke posterior, manakala kaki yang terjejas dilenturkan sedikit. Ini memastikan imejans fluoroskopi lateral sejati pada leher femoral.

Fasa II: Pengurangan Patah (Asas) – Langkah yang Paling Kritikal

1. Peraturan Asas

• DILARANG: JANGAN PERNAH cuba menggunakan penyisipan paku untuk mengurangkan patah! "Paku TIDAK AKAN mengurangkan patah."
• Piawai: Pengurangan MESTI diselesaikan SEBELUM pengeboran.
• Imej AP: Pemulihan sokongan kortikal medial (sokongan posteromedial). Valgus ringan diterima; varus TIDAK PERNAH diterima.
• Imej lateral: Penjajaran kortikal mesti berterusan, tanpa "sag posterior".

2. "Tiga Teknik Penting" untuk Pengurangan yang Tidak Mencukupi
• Teknik joystick: Masukkan pin Schanz ke dalam trokanter major atau leher femur anterior. Gunakannya sebagai tuas untuk mengawal serpihan proksimal, membetulkan fleksi dan putaran.
• Penolak bola-spike: Kenakan tekanan secara percutaneous pada trokanter major/serpihan proksimal untuk membetulkan varus, atau pada serpihan distal untuk membetulkan sag posterior.
• Teknik klanp dan plat (untuk fraktur intertrochanterik terbalik 31-A3): Melalui insisi sisi kecil, gunakan plat dan klanp reduksi untuk "menarik" batang femur yang tersesat ke arah lateral, memulihkan integriti dinding lateral.

Fasa III: Titik Masuk (Saat Penentu)

1. Zon Goldilocks: Sedikit ke Bahagian Medial dari Hujung Trokanter
• Lokasi khusus: Pada pandangan AP, titik masuk berada di atau sedikit ke medial (kira-kira 5 mm) dari hujung trokanter major. Pada pandangan lateral, ia MESTI selurus dengan paksi saluran femoral.
• Perangkap Maut (kemasukan sisi): Titik kemasukan sisi menyebabkan penggerudi mengelupas dan mencukur dinding sisi.
• Akibat: Kerosakan dinding sisi = ketidakstabilan iatrogenik = kadar putus luar yang sangat tinggi.

2. Petua Pro untuk Melindungi Dinding Sisi
• Pengerekan kemasukan: Pengerekan proksimal mesti mencukupi (0.5-1 mm lebih besar daripada diameter proksimal batang) untuk mengelakkan 'kesan baji' semasa pemeteraian batang yang boleh membahagi dinding.
• Teknik "Dinding Sisi Maya": Jika dinding sisi sudah remuk atau lemah, masukkan dua wayar Kirschner dari arah sisi sebagai 'pagar', memaksa penggerudi/gerudi mengambil laluan lebih medial.

Fasa IV: Pengerekan & Pemasangan Batang

1. Waspadai 'Hentian Keras'
• Tanda: Semasa pemasangan batang, rintangan tiba-tiba dan tegar dirasai separuh jalan menuruni saluran, dengan perubahan bunyi pemukul kepada bunyi tajam 'ping'.
• Punca: Hujung batang terhentam korteks anterior femur distal (ketidaksepadanan ROC).
• Tindakan: BERHENTI segera daripada memukul!** Teruskan tekanan berisiko membahagi batang femur.
• Reputasi:
• Cabut paku dan gerudi saluran distal.
• Gunakan teknik skru Poller: Masukkan skru penghalang ke dalam korteks anterior dari serpihan distal (di hadapan laluan yang dimaksudkan) untuk 'memantulkan' gerudi/paku ke arah posterior.
• Atau, gunakan teknik 'dawai pemandu melengkung' untuk mengarahkan paku ke arah posterior.

Fasa V: Penguncian Proksimal

1. Kedudukan Skru: Rendah dan Dalam
• Pandangan AP: Bawah-tengah. Letakkan skru berdekatan dengan calcar, iaitu tulang paling padat.
• Pandangan lateral: Berpusat.
• Sasaran kuantitatif: CalTAD < 25 mm. Ini lebih kritikal daripada TAD tradisional. Sasarkan kedudukan bawah pada pandangan AP, bukan yang berpusat.

2. Pencegahan 'Kesan-Z' (untuk sistem dua-skru seperti Intertan/PFN)
• Pasangan panjang-pendek: Skru anti-pusingan yang lebih atas MESTI 15-20 mm lebih pendek daripada skru lag/mampatan yang lebih bawah.
• Prinsip: Memastikan skru berdiameter lebih besar di bahagian bawah menanggung beban utama. Jika skru atas terlalu panjang dan menanggung beban, kesan-Z (satu tercabut keluar, satu lagi memotong masuk) adalah perkara yang tidak dapat dielakkan.

3. Pencegahan Kesan Potong-Masuk (untuk sistem bilah heliks seperti PFNA)
• Pengukuhan simen: Bagi osteoporosis teruk, pegangan bilah heliks mungkin tidak mencukupi, menyebabkannya memotong melalui tulang osteoporotik seperti mentega. Pertimbangkan penggunaan bilah dengan keupayaan suntikan simen untuk pengukuhan.

Fasa VI: Penguncian Distal

1. Menyelesaikan Ketidaksesuaian Jig (Ketidaktepatan Lengan Mengambil Sasaran)
• Tanda: Mata gerudi bersentuhan dengan logam tetapi tidak dapat menembusi lubang penguncian. Kejadian ini berlaku disebabkan lenturan kecil pada paku panjang di dalam salur.
• Teknik penyelamatan "Screw First": Pertama, masukkan skru ke dalam lengan penghalaan. Kepala skru yang berbentuk kon akan memusatkan diri secara automatik di dalam lubang penguncian. Gunakan ini sebagai panduan untuk dawai penghala, diikuti dengan pengeboran berongga.

2. Mod Penguncian
• Patah tidak stabil: MESTI menggunakan penguncian statik (lubang bulat) bagi corak patah tidak stabil untuk mengelakkan pemendekan.

Ringkasan: Senarai Semak Intraoperatif

1. Penegasan: Adakah anggota yang terjejas berada dalam keadaan adduksi? (Jika tidak, titik kemasukan akan terlalu ke lateral).
   2. Reduksi: Pada pandangan AP, adakah sokongan medial telah dipulihkan? Pada pandangan lateral, adakah terdapat sag posterior? (JANGAN gerudi tanpa reduksi).
   3. Titik Kemasukan: Adakah ia berada di medial hujung tulang? (Permulaan dari lateral akan menyebabkan malapetaka).
   4. Maklum Balas Taktik: Adakah terdapat "hentian keras" semasa penyisipan kuku? (Jika ya, BERHENTI segera untuk mengelakkan letupan keluar).
   5. Kedudukan Skru: Adakah skru berdekatan dengan calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Skru Berganda: Adakah skru superior cukup pendek? (Mengelakkan kesan-Z).