Guida pratica alla chirurgia con chiodo prossimale del femore (PFN)

Fase I: Pianificazione preoperatoria e posizionamento (La preparazione)

1. Attenzione al "mismatch del raggio di curvatura (ROC)"

• Verificare le immagini: È OBBLIGATORIO ottenere una vista laterale completa del femore.
• Campanello d'allarme: i pazienti di origine asiatica o di statura ridotta (<160 cm) spesso presentano una marcata convessità anteriore del femore (ROC più piccolo, ~1,0-1,2 m).
• Strategia: l'uso di un chiodo lungo standard, progettato per popolazioni occidentali (ROC più grande, 1,5-2,0 m, più dritto), comporta un alto rischio di impingement corticale anteriore a livello distale.
• Prima scelta: passare a un chiodo con un ROC più piccolo (più curvo).
• Seconda scelta: utilizzare un chiodo corto (evitando la curva distale), ma deve superare l'istmo.
• Backup: Se un chiodo lungo è obbligatorio, prepararsi a utilizzare la tecnica del vite Poller (vite di bloccaggio).

2. Posizionamento del Paziente

• Adduzione dell'arto affetto: L'arto DEVE essere addotto di 10-15 gradi.
• Motivazione: Espone il trocantere maggiore. Il mancato addotto sposta lateralmente il punto di ingresso, causando una rottura iatrogena della parete laterale e un'alterazione del varo.
• Posizione a forbice: L'arto controlaterale viene abbassato ed esteso posteriormente, mentre l'arto affetto viene leggermente flesso. Questo garantisce un'immagine fluoroscopica laterale accurata del collo del femore.

Fase II: Riduzione della Frattura (La Base) – Il Passaggio Più Critico

1. Regola Fondamentale

• VIETATO: MAI tentare di utilizzare l'inserimento del chiodo per ridurre la frattura! "Il chiodo NON ridurrà la frattura."
• Standard: La riduzione DEVE essere completata PRIMA della fresa.
• Vista AP: Ripristinare il supporto corticale mediale (supporto postero-mediale). Un lieve valgo è accettabile; il varo è MAI accettabile.
• Vista laterale: l'allineamento corticale deve essere continuo, senza alcun "retrocesso posteriore."

2. Le "Tre Tecniche Essenziali" per una riduzione inadeguata
• Tecnica del joystick: inserire un pin di Schanz nel trocantere maggiore o nel collo femorale anteriore. Utilizzarlo come leva per controllare il frammento prossimale, correggendo flessione e rotazione.
• Spintore a sfera e punta (ball-spike pusher): applicare percutaneamente pressione sul trocantere maggiore/frammento prossimale per correggere il varismo, oppure sul frammento distale per correggere il retrocesso posteriore.
• Tecnica della piastra e morsetto (per fratture intertrocanteriche inverse 31-A3): attraverso una piccola incisione laterale, utilizzare una piastra e un morsetto di riduzione per "tirare" lateralmente la diafisi femorale spostata, ripristinando l'integrità della parete laterale.

Fase III: Punto di ingresso (Il momento cruciale)

1. La zona ideale (Goldilocks Zone): leggermente mediale rispetto alla punta del trocantere
• Posizione specifica: In vista AP, il punto di ingresso è al livello o leggermente mediale (circa 5 mm) rispetto alla punta del trocantere maggiore. In vista laterale, DEVE essere collineare con l'asse del canale femorale.
• Trappola fatale (ingresso laterale): Un punto di ingresso laterale fa sì che la fresatrice scivoli e asporti parte della parete laterale.
• Conseguenza: Rottura della parete laterale = instabilità iatrogena = percentuale estremamente elevata di fuoriuscita dello strumento.

2. Consiglio professionale per proteggere la parete laterale
• Preliminare con la fresa: La fresatura prossimale deve essere adeguata (0,5-1 mm più grande del diametro prossimale del chiodo) per evitare l'"effetto cuneo" durante l'inserimento del chiodo, che potrebbe causare la frattura della parete.
• Tecnica della "parete laterale virtuale": Se la parete laterale è già comminuta o debole, inserire due fili di Kirschner lateralmente in modo da creare una "recinzione", costringendo la fresa/il trapano a seguire un percorso più mediale.

Fase IV: Prelievo e inserimento del chiodo

1. Attenzione all'"arresto improvviso"
• Segno: Durante l'inserimento del chiodo, a metà strada nel canale si avverte una resistenza improvvisa e decisa, con un cambiamento del suono del martellamento in un "ping" acuto.
• Causa: La punta del chiodo sta urtando la corticale anteriore del femore distale (mismatch ROC).
• Azione: FERMARE IMMEDIATAMENTE il martellamento!** L'applicazione di forza continua rischia una frattura della diafisi femorale.
• Recupero:
• Ritirare il chiodo e riallargare il canale distale.
• Utilizzare la tecnica del vite Poller: inserire una vite di bloccaggio nella corticale anteriore del frammento distale (anteriormente rispetto al percorso previsto) per deviare reamer/chiodo posteriormente.
• In alternativa, utilizzare la "tecnica del filo guida curvo" per indirizzare il chiodo posteriormente.

Fase V: Bloccaggio Prossimale

1. Posizione della vite: Bassa e Profonda
• Vista AP: Inferiore-centrale. Posizionare la vite vicino al calcar, l'osso più denso.
• Vista laterale: Centrata.
• Obiettivo quantitativo: CalTAD < 25 mm. Questo è più critico rispetto al tradizionale TAD. Mirare a una posizione inferiore sul piano AP, non centrale.

2. Prevenire l'"Effetto Z" (per sistemi a doppia vite come Intertan/PFN)
• Accoppiamento lungo-corto: La vite superiore antirotazione DEVE essere 15-20 mm più corta della vite inferiore di lag/compressione.
• Principio: Garantisce che la vite inferiore, di diametro maggiore, sopporti il carico principale. Se la vite superiore è troppo lunga e sopporta carico, l'effetto Z (una si allenta, l'altra penetra) è inevitabile.

3. Prevenire il Cut-through (per sistemi a lama elicoidale come PFNA)
• Aggiunta di cemento: In caso di grave osteoporosi, l'ancoraggio della lama elicoidale potrebbe essere insufficiente, con il rischio che penetri nell'osso osteoporotico come fosse burro. Considerare l'uso di una lama con capacità di iniezione di cemento per rinforzo.

Fase VI: Bloccaggio Distale

1. Risolvere lo Sfasamento del Jig (Inaccuratezza del Braccio di Puntamento)
• Segno: La punta del trapano entra in contatto con il metallo ma non riesce a passare attraverso il foro di bloccaggio. Questo si verifica a causa di una leggera curvatura dei chiodi lunghi all'interno del canale.
• Tecnica di recupero "Screw First": Innanzitutto, avvitare una vite nel manicotto di puntamento. La testa conica della vite si centrerà automaticamente nel foro di bloccaggio. Utilizzare questo come guida per il filo guida, seguito dalla fresatura cannulata.

2. Modalità di bloccaggio
• Fratture instabili: È OBBLIGATORIO utilizzare il bloccaggio statico (foro rotondo) nei casi di fratture instabili per prevenire l'accorciamento.

Riepilogo: Una checklist intraoperatoria

1. Posizionamento: L'arto interessato è addotto? (Se non lo è, il punto di ingresso sarà troppo laterale).
   2. Riduzione: Nella proiezione anteroposteriore, il supporto mediale è stato ripristinato? Nella proiezione laterale, è presente un affondamento posteriore? (NON eseguire la raschiatura senza aver prima ottenuto la riduzione).
   3. Punto di ingresso: Si trova medialmente rispetto alla punta? (Un'inserzione laterale porta al disastro).
   4. Feedback tattile: C'è stato un "arresto duro" durante l'inserimento del chiodo? (In caso affermativo, FERMARSI immediatamente per evitare la perforazione).
   5. Posizione della vite: La vite è vicina al calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Viti Doppie: La vite superiore è sufficientemente corta? (Previene l'effetto Z).