Praktisk guide till kirurgi för proksimal femurnagling (PFN)

Fas I: Preoperativ planering och positionering (Uppställningen)

1. Akta för "radie av krökning (ROC) diskrepans"

• Kontrollera avbildning: MÅSTE erhålla en fullständig lateralsyn av femuren.
• Varningssignal: Patienter med asiatisk härkomst eller kortare kropps längd (<160 cm) har ofta en betydande anterior böjning av femuren (mindre ROC, ~1,0-1,2 m).
• Strategi: Användning av en standard lång nagel utformad för västerländska populationer (större ROC, 1,5-2,0 m, räta) innebär hög risk för anterior distal kortikalimpingering.
• Första val: Byt till en nagel med mindre ROC (mer böjd).
• Andra val: Använd en kort nagel (går förbi den distala krökningen), men den måste passera isthmen.
• Säkerhetsåtgärd: Om en lång nagel är obligatorisk, vara beredd att använda Pollerskruv (blockerande skruv) teknik.

2. Patientpositionering

• Adduktion av den drabbade lemmen: Lemmen MÅSTE adduceras 10–15 grader.
• Motivering: Exponerar stora trokanterna. Otillräcklig adduktion förskjuter ingångspunkten lateralt, vilket kan leda till iatrogen fraktur av laterala väggen och varusfelställning.
• Saxställning: Den kontralaterala benet sänks och sträcks posteriort, medan det drabbade benet är lätt böjt. Detta säkerställer en verklig laterell röntgenbild av femurs hals.

Fas II: Frakturreduktion (Grunden) – Det viktigaste steget

1. Huvudregel

• FÖRBJUDET: Försök ALDRIG använda nagelinföring för att reducera frakturen! "Nageln kommer INTE att reducera frakturen."
• Standard: Reduktion MÅSTE slutföras INNAN reaming.
• AP-vy: Återställ medial kortikal stöd (posteromedialt stöd). Lätt valgus är acceptabelt; varus är ALDRIG acceptabelt.
• Sidovisning: Kortikalisk justering måste vara kontinuerlig, utan "posterior sänkning."

2. De tre väsentliga tekniker för otillräcklig reduktion
• Joystick-teknik: Inför en Schanz-pinne i stora trochanter eller främre lårhals. Använd den som en spak för att styra proximala fragmentet, korrigera flexion och rotation.
• Bollspiketryckare: Använd percutant tryck på stora trochanter/proximala fragmentet för att korrigera varus, eller på distala fragmentet för att korrigera posterior sänkning.
• Klamr- och plattteknik (för 31-A3 omvända intertrochantära frakturer): Genom en liten laterala incision, använd en platta och en reduktionskram för att "dra" den förskjutna lårskäft lateralt, vilket återställer lateralväggs integritet.

Fas III: Inträdespunkt (Det avgörande ögonblicket)

1. Goldilocks-zonen: Lite medialt till trochanterens spets
• Specifik plats: Vid AP-vy, ingångspunkten är vid eller något medialt (cirka 5 mm) till spetsen av stora trochantern. Vid laterala vyn, den MÅSTE vara i linje med axeln av femurkanalen.
• Dödlig falla (lateral ingång): En lateral ingångspunkt orsakar att borrkärnan glider och slipar bort den laterala väggen.
• Konsekvens: Lateral väggfraktur = iatrogen instabilitet = extremt hög risk för utskärning.

2. Profftips för att skydda den laterala väggen
• Ingångsborrning: Proximal borrning måste vara tillräcklig (0,5–1 mm större än naglens proximala diameter) för att förhindra "kil-effekten" vid nagelinsättning, vilket kan spricka väggen.
• "Virtuell lateral vägg"-teknik: Om den laterala väggen redan är komminuerad eller svag, inför två Kirschner-trådar lateralt för att fungera som ett "stängse", vilket tvingar borrkärnan/borren att ta en mer medial väg.

Fas IV: Borrning och nagelinsättning

1. Akta den "hårda stopp"
• Tecken: Vid införandet av nagel känns plötsligt ett fast motstånd halvvägs ner i kanalen, med en förändring i bankljudet till ett skarpt "ping."
• Orsak: Nagelspetsen slår mot anteriora kortikalen på distala femur (ROC-mismatch).
• Åtgärd: SLUTA genast med bankning! Fortsatt kraft riskerar en splittning av femur skaftet.
• Räddning:
• Dra ut nageln och bearbeta distala kanalen.
• Använd Poller-skruvteknik: Inför en blockerande skruv i anteriora kortikalen på det distala fragmentet (anterior till avsedd banan) för att "föra" reamer/nagel posterioralt.
• Alternativt, använd en "böjd guidewire-teknik" för att styra nageln posterioralt.

Fas V: Proximal Låsning

1. Skruvposition: Låg och Djup
• AP-vy: Inferior-centralt. Placera skruven nära calcar, det täthaste benet.
• Lateralvy: Centrerad.
• Kvantitativt mål: CalTAD < 25 mm. Detta är viktigare än det traditionella TAD. Syfta till inferiort läge på AP, inte centralt.

2. Förhindra "Z-effekten" (för dubbel-skruvsystem som Intertan/PFN)
• Lång-kort kombination: Den överlägsna antirotationskruven MÅSTE vara 15–20 mm kortare än den inferiöra lag-/kompressionsskruven.
• Princip: Ser till att den inferiöra, större-diameterade skruven bär huvudlasten. Om den överlägsna skruven är för lång och bär last, är Z-effekten (den ena dras ut, den andra skär igenom) oundviklig.

3. Förhindra skärning genom (för helikalbladsystem som PFNA)
• Cementförstärkning: Vid allvarlig osteoporos kan den helikala bladets grepp vara otillräckligt, med risk att den skär igenom det osteoporotiska benet som smör. Överväg att använda ett blad med cementinjiceringsförmåga för förstärkning.

Fas VI: Distal Låsning

1. Lösning av passbitsoöverensstämmelse (felaktig siktearm)
• Tecken: Borren vidrör metall men kan inte passera genom låshålet. Detta sker på grund av att långa spikar har böjt sig något inom kanalen.
• Räddningsteknik "Skruva Först": Först skruva en skruv i sikteslången. Den koniska skruvhuvudet kommer att centrera sig automatiskt i låshålet. Använd detta som en guide för guidetråden, följt av kanulerad borrning.

2. Låsningssätt
• Instabila frakturer: MÅSTE använda statisk låsning (rund hål) vid instabila frakturmönster för att förhindra förkortning.

Sammanfattning: En intraoperativ checklist

1. Positionering: Är den drabbade lemm addukterad? (Om inte, kommer ingångspunkten att vara för lateral).
   2. Reduktion: Är medial stöd återställt på AP-bild? På sidobild, finns det en posterior sänkning? (BORRA INTE utan reduktion).
   3. Ingångspunkt: Är den medialt till toppen? (En lateral start innebär katastrof).
   4. Taktil återkoppling: Fanns det en "hård stopp" under införandet av nageln? (Om ja, STOPPA omedelbart för att förhindra utslag).
   5. Skruvposition: Är skruven nära calcar? (CalTAD < 25 mm).
   6. Dubbla skruvar: Är den överlägsna skruven tillräckligt kort? (Förhindrar Z-effekten).