Praktični vodnik za operacijo proksimalnega femoralnega nočenja (PFN)

Faza I: Načrtovanje pred operacijo in položaj pacienta (Priprava)

1. Bodite pozorni na »neujemajoč se radij krivulje (ROC)«

• Preverite slikanje: OBVEZNO pridobite popoln lateralni posnetek femura.
• Opozorilno zastavico: Pacienti azijskega porekla ali krajšega rasti (<160 cm) pogosto imajo pomemben anterioren lok femura (manjši ROC, ~1,0–1,2 m).
• Strategija: Uporaba standardnega dolgega nočna, zasnovanega za zahodne populacije (večji ROC, 1,5–2,0 m, bolj raven), nosi visoko tveganje za anteriorno distalno kortikalno impingencijo.
• Prva izbira: Preklopite na nočen z manjšim ROC (bolj ukrivljen).
• Druga izbira: Uporabite kratek nočen (zaobišli distalni lok), vendar mora preiti skozi istmus.
• Zasilno: Če je dolg vijak obvezen, bodite pripravljeni uporabiti tehniko Poller vijaka (blokirni vijak).

2. Položaj pacienta

• Addukcija prizadete končine: Končina se MORA adducirati za 10–15 stopinj.
• Utemeljitev: Razkrije veliki trochanter. Neaddukcija prisili vhodno točko lateralno, kar vodi do iatrogene poškodbe lateralne stene in varus nepravilnega poravnava.
• Škarjasti položaj: Kontralateralna noga je spuščena in raztegnjena nazaj, medtem ko je prizadeta noga rahlo fleksirana. To zagotovi resničen lateralni fluoroskopski posnetek vratu femura.

Faza II: Redukcija zloma (Temelj) – Najpomembnejši korak

1. Temeljno pravilo

• ZABRANJENO: NIKOLI ne poskušajte uporabiti vstavljanja vijaka za redukcijo zloma! "Vijak NE BO izvedel redukcije zloma."
• Standard: Redukcija se MORA zaključiti PRED razvrtavanjem.
• AP pogled: Obnovitev medialne kortikalne podpore (posteromedialna podpora). Blag valgus je sprejemljiv; varus je NIKOLI sprejemljiv.
• Stranski pogled: Kortikalna poravnava mora biti neprekinjena, brez »zadnjega potakanja.«

2. »Tri osnovne tehnike« za neustrezno redukcijo
• Tehnika krmilnega palca: Vstavite Schanzovo iglo v večji trochanter ali sprednji del femoralnega vratu. Uporabite jo kot vzvod za nadzor proksimalnega fragmenta in popravite fleksijo ter rotacijo.
• Krogelni špičasti potisniški instrument: Percutano uporabite pritisk na večji trochanter/proksimalni fragment za popravek varusa ali na distalni fragment za popravek zadnjega potakanja.
• Tehnika s ploščo in spono (za obratne intertrochanterske zlome tipa 31-A3): Skozi majhni stranski rez uporabite ploščo in redukcijsko spono, da »potegnete« izpodrti femoralni diafiz lateralno in obnovite celovitost stranske stene.

Faza III: Točka vstopa (Ključni trenutek)

1. Zlata cona: Nekoliko medialno od konice trochantera
• Določeno mesto: Na AP pogledu je vhodna točka na konici velikega trohantra ali nekoliko medialno (približno 5 mm). Na lateralnem pogledu MORA biti kolinearna z osjo femoralnega kanala.
• Usodna past (lateralni vstop): Lateralna vhodna točka povzroči, da se razvrtalo odrezuje in brije lateralno steno.
• Posledica: Poškodba lateralne stene = iatrogeno nestabilnost = izjemno visoka stopnja izpada.

2. Nasvet strokovnjaka za zaščito lateralne stene
• Vrtanje vhoda: Proksimalno vrtanje mora biti ustrezno (za 0,5–1 mm večje od proksimalnega premera noža), da se med vstavljanjem noža prepreči »klinast učinek«, ki bi raz cepil steno.
• Tehnika »navidezne lateralne stene«: Če je lateralna stena že komunicirana ali šibka, vstavite dve Kirchnerjevi žici lateralno, da delujeta kot »ograda« in s tem prisilita razvrtalo/vrtilo, da vzame bolj medialno pot.

Faza IV: Vrtanje in vstavljanje noža

1. Bodite pozorni na »trdni zamaik«
• Znak: Med vstavljanjem klinčka se na sredini kanala nenadoma pojavljen trd upor, pri čemer se zvok kladivkanja spremeni v oster »ping«.
• Vzrok: Konec klinčka trči v sprednji korteks distalnega femura (neskladje ROC).
• Ukrep: TAKOJ PRENESETE z kladivkanjem!** Nadaljnja sila ogroža razpokanje diafize femura.
• Reševanje:
• Odstranite klinček in razvrtajte distalni kanal.
• Uporabite tehniko Pollerjevega vijaka: Vstavite blokirni vijak v sprednji korteks distalnega fragmenta (spredaj ob namenjeni poti), da »odbijete« vrtilec/klinček nazaj.
• Alternativno uporabite »tehniko ukrivljenega vodilnega žica«, da usmerite klinček nazaj.

Faza V: Proksimalno zaklepavanje

1. Položaj vijaka: Nizek in globok
• AP pogled: Spodaj-sredinsko. Vijak postavite blizu kalusa, najgostejše kosti.
• Pogled z bokom: Središčen.
• Količinski cilj: CalTAD < 25 mm. To je pomembneje kot tradicionalni TAD. Usmeriti se k spodnji poziciji na AP, ne središčni.

2. Preprečevanje učinka "Z" (za dvosučelne sisteme kot so Intertan/PFN)
• Par dolga-kratek: Nadrejeni protivrtinski vijak MORA biti 15–20 mm krajši od podrejenega vijaka za vleko/stiskanje.
• Načelo: Zagotavlja, da glavno obremenitev prevzame spodnji, večji premer vijaka. Če je nadrejeni vijak pre dolg in prevzame obremenitev, je učinek Z (eden se razvije, drugi prereže) neizben.

3. Preprečevanje prerezanja (za sisteme s spiralnim rezilom kot je PFNA)
• Cimentna augmentacija: Pri hudih primerih osteoporoze morda zagotovitve spiralnega rezila ni dovolj, saj obstaja tveganje, da bo rezilo prerezalo kot maso. Razmisliti o uporabi rezila s sposobnostjo vbrizganja cementa za augmentacijo.

Faza VI: Distalno zaklepanje

1. Reševanje neujemanja vodilnika (natančnost ciljanja)
• Znak: Vrtilo se dotika kovine, vendar ne more prebiti skozi zaklepno luknjo. To se zgodi zaradi rahlega upogibanja dolgih klinov znotraj kanala.
• Tehnika reševanja »Najprej vijak«: Najprej privijte vijak v ciljno rokavico. Stožčast vrh vijaka se samodejno centriri v zaklepni luknji. Uporabite to kot vodilo za vodilni žig, nato pa za votlo vrtanje.

2. Zaklepni način
• Nestabilni zlomi: PRI NESTABILNIH vzorcih zlomov MORA biti uporabljen statični zaklep (okrogla luknja), da se prepreči skrčitev.

Povzetek: Intraoperativni kontrolni seznam

1. Položaj: Ali je prizadeti ud priveden? (Če ni, bo vhodna točka preveč lateralna).
   2. Redukcija: Na AP sliki je obnovljena medialna podpora? Na lateralni sliki je prisoten zadnji ugrez? (NE vrtite brez predhodne redukcije).
   3. Vhodna točka: Ali je medialna glede na vrh? (Začetek na lateralni strani pomeni katastrofo).
   4. Taktilecna povratna informacija: Ali je med vstavljanjem klinega prišlo do »trdega konca«? (Če ja, takoj USTAVITE, da preprečite počenje).
   5. Položaj vijaka: Ali je vijak blizu kalusa? (CalTAD < 25 mm).
   6. Dvojni vijaki: Ali je vrhnji vijak dovolj kratek? (Preprečuje Z-učinek).