Käytännön opas proksimaaliseen reisiluun sisänaulaukseen (PFN)

Vaihe I: Ennakkosuunnittelu ja asento (Varustautuminen)

1. Varo "kaarevuussäteen (ROC) epäsovituksen" varalta

• Tarkista kuvantaminen: on saatava täysi sivukuva reisiluusta.
• Varoitusmerkki: Aasialaista syntyperää olevilla tai lyhyemmillä henkilöillä (<160 cm) on usein merkittävä etusuuntainen reisiluun kaarevuus (pieni ROC, ~1,0–1,2 m).
• Strategia: Standardin pitkän naulan käyttäminen, joka on suunniteltu länsimaalaista väestöä varten (suurempi ROC, 1,5–2,0 m, suorapimuisempi), aiheuttaa suuren riskin etuseinämän distaalisen kortikaalin törmäykselle.
• Ensimmäinen vaihtoehto: Vaihda pienemmän ROC:n (mutkikkaampi) naulaan.
• Toinen vaihtoehto: Käytä lyhyttä naulaa (ohittaen distaalin mutkan), mutta sen on kuljettava ismus-kohdan läpi.
• Varmistus: Jos pitkä naula on pakollinen, ole valmis käyttämään Poller-ruuvin (estoruuvien) tekniikkaa.

2. Potilaan asettelu

• Apektio sairastuneella raajalla: Raajan TÄYTYY olla 10–15 astetta apektiossa.
• Perustelu: Paljastaa suuremman trokanterin. Jos apektiota ei tehdä, sisääntulokohta siirtyy lateraalisesti, mikä voi johtaa iatrogeeniseen sivuseinän murtumaan ja varuksen epäkohdautumiseen.
• Saksiasento: Vastakkaisen raajan lasketaan alas ja viedään taaksepäin, kun taas sairastunut raaja on kevyesti fleksiossa. Tämä takaa todellisen lateraalisen fluoroskooppikuvauksen reiden kaulasta.

Vaihe II: Murtuman reduktio (Perusta) – Kaikkein kriittisin vaihe

1. Perussääntö

• KIELLETTY: ÄLÄ KOSKAAN yritä käyttää naulan asennusta murtuman reduktion tekemiseen! "Naula EI TEKEMÄ REDUKTIOTA."
• Standardi: Reduktio TÄYTYYY suorittaa ENNEN poraamista.
• Etuposteriorinen näkymä: Palauta mediaalinen kortikaalituki (posteromediaalinen tuki). Lievä valguus on sallittua; varuus ei ole KOSKAAN sallittua.
• Sivunäkymä: Kortikaalinen asento on oltava jatkuva, ilman "takareilua".

2. Kolme olennaista tekniikkaa riittämättömään reduktioon
• Joystick-tekniikka: Aseta Schanz-niitti isoon trokanteriin tai reiden etuniskaan. Käytä sitä vipuna ohjatakseen proksimaalista fragmenttia korjaten fleksiota ja rotaatiota.
• Pallopiikkiä painetaan percutaanisesti isoa trokanteria/proksimaalista fragmenttia vasten varuksen korjaamiseksi tai distaalia fragmenttia vasten takareilun korjaamiseksi.
• Kiinnityslevy- ja kahvat-tekniikka (31-A3 -tyyppisiin käänteisiin intertrochanterisiin murtumiin): Pienestä sivusuuntaisesta leikkauksesta käyttäen levyä ja reduktiokahvaa "vedetään" siirtynyttä reidensäikeää lateraalisesti palauttaen lateraalisen seinämän eheyden.

Vaihe III: Sisääntulokohta (Kriittinen hetki)

1. Goldilocks-alue: Hieman mediaalisempana trokanterin kärjen suhteen
• Tarkka sijainti: AP-näkymässä sisäänpääsykohta on suuremman trokanterin kärjen kohdalla tai hieman mediaalisemmassa kohdassa (noin 5 mm). Sivunäkymässä sen täytyy olla täsmälleen samalla linjalla femuraalikanavan akselin kanssa.
• Kohtalokas ansa (sivulta sisäänpääsy): Sivulta sisäänpääsy aiheuttaa reamaria skiveeraamaan ja hiomamaan lateraaliseinämää.
• Seuraus: Lateralisen seinämän räjähtäminen = iatrogeeninen epävakaus = erittäin korkea leikkauspoistumisaste.

2. Ammattivinkki lateraliseinämän suojelemiseksi
• Sisäänpääsyn revaus: Proksimaalinen revaus täytyy olla riittävä (0,5–1 mm suurempi kuin naulan proksimaalinen halkaisija) estämällä "vaikutus" naulan asennuksen aikana, jolloin seinämä ei halkeilla.
• "Virtuaalinen lateraliseinämä"-tekniikka: Jos lateraliseinämä on jo komminutoitunut tai heikko, asenna kaksi Kirschnerin lankaa sivulle toimimaan "aidan" roolissa, pakottaen reamerin/poranterän ottamaan enemmän mediaalista polkua.

Vaihe IV: Revaus ja naulan asennus

1. Varo "kovaa pysäytystä"
• Merkki: Naulauksen aikana kanavan puolivälissä tuntuu äkillinen, vahva vastus, ja vasarointi ääni muuttuu teräväksi "ping"-ääneksi.
• Syy: Naulan kärki osuu reiden etukorteksiin (ROC-virhe).
• Toiminta: LOPETA välittömästi naulaminen! Jatkaminen aiheuttaa reiden keskikappaleen halkeamisen riskin.
• Pelastaminen:
• Vedä naula pois ja jyrsiä etukanavaa.
• Käytä Poller-ruuvin menetelmää: Aseta esto-ruuvi reiden etuosan etukorteksiin (tarkoitetun reitin edemmäksi) jotta jyrsin/naula ohjautuu taaksepäin.
• Vaihtoehtoisesti, käytä "kaarevaa ohjauslankamenetelmää" ohjatakseen naulaa taaksepäin.

Vaihe V: Proksimaalinen lukitus

1. Ruuvin sijainti: Alhaalla ja syvällä
• Etu- ja takanäkymä (AP): Alin keskikohta. Aseta ruuvi lähelle kaltsiaa, tiheintä luuta.
• Sivunäkymä: Keskitetty.
• Määrällinen tavoite: CalTAD < 25 mm. Tämä on kriittisempi kuin perinteinen TAD. Pyri alareunaan etutakaiseen suuntaan, älä keskelle.

2. "Z-vaikutuksen" ehkäisy (kaksiruuvijärjestelmissä, kuten Intertan/PFN)
• Pituusero ruuveissa: Ylemmän antirotointiruuvien täytyy olla 15–20 mm lyhyempi kuin alempi kiinnitys/puristusruuvi.
• Periaate: Varmistaa, että alempi, suurempihalkainen ruuvi kantaa pääkuorman. Jos ylempi ruuvi on liian pitkä ja kantaa kuormaa, Z-ilmiö (toinen löystyy, toinen leikkaa läpi) on väistämätön.

3. Leikkaavan läpimurron ehkäisy (ruuviteräjärjestelmissä, kuten PFNA)
• Sementtivahvike: Voimakkaassa luuston rehevyydessä ruuviterän tartunta voi olla riittämätön, mikä aiheuttaa riskin, että se leikkaa ohuen luun läpi kuin voita. Harkitse terän käyttöä, johon voidaan lisätä sementtiä vahvikkeeksi.

Vaihe VI: Alaosan lukitus

1. Kiinnitysvirheen korjaaminen (tähtäysjärjestelmän epätarkkuus)
• Merkki: Poranterä koskettaa metallia, mutta ei pääse lukituskoloon läpi. Tämä johtuu pitkien naulojen keveydestä kanavassa.
• "Ruuvaa ensin" -pelastustekniikka: Ruuvaa ensin ruuvi kiinni tavoitesleeppiin. Kartiomainen ruuvinpää keskittyy automaattisesti lukituskoloon. Käytä tätä ohjeena ohjauslangan asennuksessa, jonka jälkeen tehdään onteloporausta.

2. Lukitustila
• Epävakaat murtumat: EPÄVAKAAVILLA murtumatyypeillä on käytettävä staattista lukitusta (pyöreä reikä), jotta lyhentyminen voidaan estää.

Yhteenveto: Intraoperaatinen tarkistusluettelo

1. Asema: Onko vaurioitunut raajaluuli adduktoitu? (Jos ei ole, niin sisäänpää on liian lateraali).
   2. Reduktio: Onko mediaalinen tuki palautettu AP-näkymässä? Lateraalisessa näkymässä onko takapuolella sijahtava painuma? (ÄLÄ JUURI ilman reduktiota).
   3. Sisäänpää: Onko se kärjen mediaalisella puolella? (Lateralisesta aloituksesta seuraa katastrofi).
   4. Tuntuma: Tuntuiiko "kovaa pysäytystä" naulauksen aikana? (Jos kyllä, PYSÄYTÄ välittömästi estääksesi räjähtymisen).
   5. Ruuvin asento: Onko ruuvi lähellä kaltsiaa? (CalTAD < 25 mm).
   6. Kaksiruuvit: Onko ylempi ruuvi riittävän lyhyt? (Estää Z-vaikutelman).