EN
Panduan Praktis untuk Operasi Nailing Femoral Proksimal (PFN)
Fase I: Perencanaan Praoperatif & Posisi (Persiapan)
1. Waspadai "Ketidaksesuaian Radius Kelengkungan (ROC)"
• Periksa pencitraan: HARUS mendapatkan gambaran lateral penuh dari femur.
• Peringatan: Pasien keturunan Asia atau dengan postur pendek (<160 cm) sering memiliki lengkungan anterior femur yang signifikan (ROC lebih kecil, ~1,0-1,2 m).
• Strategi: Menggunakan batang panjang standar yang dirancang untuk populasi Barat (ROC lebih besar, 1,5-2,0 m, lebih lurus) memiliki risiko tinggi terjadinya impingemen kortikal distal anterior.
• Pilihan utama: Beralih ke batang dengan ROC lebih kecil (lebih melengkung).
• Pilihan kedua: Gunakan batang pendek (menghindari lengkungan distal), tetapi harus melewati isthmus.
• Cadangan: Jika penggunaan paku panjang wajib, siapkan untuk menggunakan teknik sekrup Poller (sekrup pengganjal).
2. Posisi Pasien
• Adduksi ekstremitas yang terkena: Ekstremitas HARUS di-adduksi 10-15 derajat.
• Alasan: Mengekspos trokanter mayor. Kegagalan dalam adduksi akan menggeser titik masuk ke lateral, menyebabkan pecah dinding lateral buatan (iatrogenik) dan malalignment varus.
• Posisi gunting: Kaki kontralateral diturunkan dan diperpanjang ke posterior, sementara kaki yang terkena sedikit difleksikan. Ini menjamin pencitraan fluoroskopi lateral murni pada leher femoralis.
Fase II: Reduksi Fraktur (Dasar) – Langkah yang Paling Kritis
1. Aturan Utama
• DILARANG: JANGAN PERNAH mencoba menggunakan penyisipan paku untuk mereduksi fraktur! "Paku TIDAK AKAN mereduksi fraktur."
• Standar: Reduksi HARUS selesai DULU sebelum pengeboran.
• Tampak depan-belakang (AP): Kembalikan dukungan kortikal medial (dukungan posteromedial). Valgus ringan dapat diterima; varus TIDAK PERNAH dapat diterima.
• Pandangan lateral: Alineamen kortikal harus kontinu, tanpa "posterior sag".
2. "Tiga Teknik Esensial" untuk Reduksi yang Tidak Adekuat
• Teknik joystick: Masukkan pin Schanz ke trochanter mayor atau leher femoral anterior. Gunakan sebagai tuas untuk mengontrol fragmen proksimal, memperbaiki fleksi dan rotasi.
• Penekan bola-pancar (ball-spike pusher): Terapkan tekanan percutaneus pada trochanter mayor/fragmen proksimal untuk memperbaiki varus, atau pada fragmen distal untuk memperbaiki posterior sag.
• Teknik klamp dan pelat (untuk fraktur intertrochanterik terbalik tipe 31-A3): Melalui insisi lateral kecil, gunakan pelat dan klem reduksi untuk "menarik" batang femur yang bergeser secara lateral, memulihkan integritas dinding lateral.
Fase III: Titik Masuk (Momen Krusial)
1. Zona Goldilocks: Sedikit medial dari ujung trochanter
• Lokasi spesifik: Pada pandangan AP, titik masuk berada di atau sedikit medial (sekitar 5 mm) dari ujung trochanter mayor. Pada pandangan lateral, TITIK MASUK HARUS segaris dengan sumbu kanal femoral.
• Jebakan Fatal (titik masuk lateral): Titik masuk lateral menyebabkan reamer mengikis dan menggores dinding lateral.
• Konsekuensi: Pecahnya dinding lateral = instabilitas iatrogenik = tingkat kegagalan sangat tinggi.
2. Tips Ahli untuk Melindungi Dinding Lateral
• Reaming titik masuk: Reaming proksimal harus memadai (0,5-1 mm lebih besar dari diameter proksimal nail) untuk mencegah "efek baji" selama pemasangan nail yang dapat membelah dinding.
• Teknik "Dinding Lateral Virtual": Jika dinding lateral sudah komminuta atau lemah, masukkan dua kawat Kirschner secara lateral untuk berfungsi sebagai "pagar", memaksa reamer/bor mengambil jalur yang lebih medial.
Fase IV: Reaming & Pemasangan Nail
1. Waspadai "Hambatan Keras"
• Tanda: Saat memasukkan nail, hambatan tiba-tiba dan kuat dirasakan di tengah saluran, dengan perubahan suara palu menjadi "ping" yang tajam.
• Penyebab: Ujung nail menabrak korteks anterior femur distal (ketidaksesuaian ROC).
• Tindakan: HENTIKAN segera pemalu!** Penerapan kekuatan lebih lanjut berisiko menyebabkan pecahnya batang femur.
• Penanganan:
• Tarik kembali nail dan lakukan reaming pada saluran distal.
• Gunakan teknik Poller screw: Masukkan sekrup penghalang ke korteks anterior fragmen distal (di depan jalur yang dimaksud) untuk mengarahkan reamer/nail ke arah posterior.
• Alternatifnya, gunakan teknik "kawat pemandu melengkung" untuk mengarahkan nail ke posterior.
Fase V: Penguncian Proksimal
1. Posisi Sekrup: Rendah dan Dalam
• Pandangan AP: Bawah-tengah. Tempatkan sekrup dekat calcar, yaitu tulang paling padat.
• Tampilan lateral: Terpusat.
• Target kuantitatif: CalTAD < 25 mm. Ini lebih kritis daripada TAD tradisional. Arahkan posisi inferior pada tampilan AP, bukan yang terpusat.
2. Mencegah "Efek-Z" (untuk sistem sekrup ganda seperti Intertan/PFN)
• Pasangan panjang-pendek: Sekrup anti-rotasi superior HARUS 15-20 mm lebih pendek daripada sekrup lag/kompresi inferior.
• Prinsip: Memastikan sekrup inferior berdiameter lebih besar menanggung beban utama. Jika sekrup superior terlalu panjang dan ikut menanggung beban, efek-Z (salah satu longgar, yang lainnya menembus) menjadi tak terhindarkan.
3. Mencegah Tembus (untuk sistem bilah heliks seperti PFNA)
• Augmentasi semen: Pada osteoporosis berat, daya cengkeram bilah heliks mungkin tidak mencukupi, berisiko menembus tulang osteoporotik seperti mentega. Pertimbangkan penggunaan bilah dengan kemampuan injeksi semen untuk augmentasi.
Fase VI: Penguncian Distal
1. Mengatasi Ketidaksesuaian Jig (Ketidaktepatan Lengan Pengarah)
• Tanda: Mata bor menyentuh logam tetapi tidak dapat menembus lubang kunci. Hal ini terjadi karena sedikit kelengkungan pada pasak panjang di dalam kanal.
• Teknik penyelamatan "Sekrup Terlebih Dahulu": Pertama, masukkan sekrup ke dalam sarung penarget. Kepala sekrup yang meruncing akan otomatis terpusat di dalam lubang kunci. Gunakan ini sebagai panduan untuk kawat penuntun, diikuti oleh pengeboran berongga.
2. Mode Penguncian
• Fraktur tidak stabil: HARUS menggunakan penguncian statis (lubang bulat) untuk pola fraktur tidak stabil guna mencegah pemendekan.
Ringkasan: Daftar Periksa Intraoperatif
- Posisi: Apakah ekstremitas yang terkena dalam posisi adduksi? (Jika tidak, titik masuk akan terlalu lateral).
2. Reduksi: Pada proyeksi AP, apakah dukungan medial telah dipulihkan? Pada proyeksi lateral, apakah terdapat pergeseran posterior? (JANGAN lakukan reaming tanpa reduksi).
3. Titik Masuk: Apakah berada di medial ujung? (Memulai dari lateral akan berakibat bencana).
4. Umpan Balik Taktis: Apakah terasa ada "hambatan keras" saat memasukkan pasak? (Jika iya, BERHENTI segera untuk mencegah blowout).
5. Posisi Sekrup: Apakah sekrup dekat dengan calcar? (CalTAD < 25 mm).
6. Sekrup Ganda: Apakah sekrup superior cukup pendek? (Mencegah efek Z).
