Guide pratique de la chirurgie de clouage fémoral proximal (PFN)

Phase I : Planification préopératoire et positionnement (La mise en place)

1. Attention au « désaccord de rayon de courbure (ROC) »

• Vérifiez l'imagerie : OBTENIR OBLIGATOIREMENT une vue latérale complète du fémur.
• Drapeau rouge : Les patients d'origine asiatique ou de petite taille (<160 cm) présentent souvent une courbure antérieure importante du fémur (ROC plus petit, ~1,0-1,2 m).
• Stratégie : L'utilisation d'un clou long standard conçu pour les populations occidentales (ROC plus grand, 1,5-2,0 m, plus droit) comporte un risque élevé d'impactation corticale antérieure distale.
• Premier choix : Changer pour un clou avec un ROC plus petit (plus courbé).
• Deuxième choix : Utiliser un clou court (évitant la courbe distale), mais il doit obligatoirement passer par l'isthme.
• Sauvegarde : Si un clou long est obligatoire, être prêt à utiliser la technique de la vis Poller (vis de blocage).

2. Position du patient

• Adduction du membre affecté : Le membre DOIT être adducté de 10 à 15 degrés.
• Justification : Expose le grand trochanter. Le fait de ne pas adducter déplace le point d'entrée latéralement, ce qui peut entraîner une rupture iatrogène de la paroi latérale et une mauvaise alignement en varus.
• Position en ciseau : La jambe controlatérale est abaissée et étendue vers l'arrière, tandis que la jambe affectée est légèrement fléchie. Cela garantit une imagerie fluoroscopique strictement latérale du col fémoral.

Phase II : Réduction de la fracture (Le fondement) – L'étape la plus critique

1. Règle cardinale

• INTERDIT : NE JAMAIS tenter d'utiliser l'insertion du clou pour réduire la fracture ! « Le clou NE RÉDUIT PAS la fracture. »
• Norme : La réduction DOIT être terminée AVANT le fraisage.
• Vue antéropostérieure : Restaurer le support cortical médial (support postéromédial). Un léger valgus est acceptable ; le varus est NEVER acceptable.
• Vue latérale : L'alignement cortical doit être continu, sans « affaissement postérieur ».

2. Les « trois techniques essentielles » en cas de réduction insuffisante
• Technique du joystick : Insérer une broche de Schanz dans le grand trochanter ou le col fémoral antérieur. Utiliser cette broche comme levier pour contrôler le fragment proximal, corrigeant ainsi la flexion et la rotation.
• Poussoir à bille et pointe : Appliquer percutanément une pression sur le grand trochanter/fragment proximal pour corriger le varus, ou sur le fragment distal pour corriger l'affaissement postérieur.
• Technique de la plaque et de la pince de réduction (pour les fractures intertrochantériennes inversées de type 31-A3) : Par une petite incision latérale, utiliser une plaque et une pince de réduction pour « tirer » latéralement le diaphyse fémoral déplacé, restaurant ainsi l'intégrité de la paroi latérale.

Phase III : Point d'entrée (le moment critique)

1. La zone idéale : Légèrement médiale par rapport à l'extrémité du trochanter
• Emplacement spécifique : En vue antéropostérieure, le point d'entrée est situé au niveau de l'apex du grand trochanter ou légèrement médial (environ 5 mm). En vue latérale, il DOIT être aligné avec l'axe du canal fémoral.
• Piège fatal (point d'entrée latéral) : Un point d'entrée latéral provoque un effet de skiving du fraise, qui râpe la paroi latérale.
• Conséquence : Rupture de la paroi latérale = instabilité iatrogène = taux extrêmement élevé d'échec par coupure.

2. Astuce professionnel pour protéger la paroi latérale
• Fraisage du point d'entrée : Le fraisage proximal doit être suffisant (0,5 à 1 mm plus grand que le diamètre proximal du clou) afin d'éviter l'effet « wedge » pendant l'insertion du clou, qui pourrait fendre la paroi.
• Technique de la « paroi latérale virtuelle » : Si la paroi latérale est déjà comminutive ou affaiblie, insérer deux fils de Kirschner latéralement pour former une « barrière », forçant ainsi le fraise/foret à emprunter un trajet plus médial.

Phase IV : Fraisage et insertion du clou

1. Attention au « bloc dur »
• Signe : Lors de l'insertion du clou, une résistance soudaine et ferme est ressentie à mi-chemin dans le canal, accompagnée d'un changement de son du marteau en un son aigu de "ping".
• Cause : La pointe du clou heurte le cortex antérieur du fémur distal (désadaptation ROC).
• Action : ARRÊTEZ IMMÉDIATEMENT de marteler ! Une force continue risque une fêlure du corps du fémur.
• Récupération :
• Retirer le clou et fraiser le canal distal.
• Utiliser la technique de la vis Poller : Insérer une vis de blocage dans le cortex antérieur du fragment distal (en avant du trajet prévu) afin de "dévier" le fraiseur/le clou vers l'arrière.
• Alternativement, utiliser une "technique de fil guide courbé" pour diriger le clou vers l'arrière.

Phase V : Verrouillage Proximal

1. Position de la vis : Basse et Profonde
• Vue de face (AP) : Inférieure-centrale. Placer la vis près du col du fémur, là où l'os est le plus dense.
• Vue latérale : centrée.
• Objectif quantitatif : CalTAD < 25 mm. Cet objectif est plus critique que le TAD traditionnel. Viser une position inférieure sur la vue antéropostérieure, non centrale.

2. Prévention de l'« effet Z » (pour les systèmes à deux vis comme Intertan/PFN)
• Association long-courte : La vis antirotation supérieure DOIT être de 15 à 20 mm plus courte que la vis basse de glissement/compression.
• Principe : Garantit que la vis inférieure, de diamètre plus important, supporte la charge principale. Si la vis supérieure est trop longue et prend appui, l'effet Z (l'une se retire tandis que l'autre traverse) est inévitable.

3. Prévention du traversement (pour les systèmes à lame hélicoïdale comme PFNA)
• Augmentation au ciment : En cas d'ostéoporose sévère, l'ancrage de la lame hélicoïdale peut s'avérer insuffisant, risquant de traverser l'os ostéoporotique comme du beurre. Envisager l'utilisation d'une lame dotée d'une fonction d'injection de ciment pour renfort.

Phase VI : Verrouillage distal

1. Résolution du désalignement du guide (imprécision du bras de pointage)
• Signe : Le foret touche le métal mais ne parvient pas à traverser le trou de verrouillage. Cela se produit en raison d'un léger fléchissement des tiges longues à l'intérieur du canal.
• Technique de sauvetage « Visser d'abord » : Commencez par visser une vis dans le manchon de pointage. La tête conique de la vis s'auto-centrera dans le trou de verrouillage. Utilisez-la comme guide pour le fil-guide, suivi du perçage canulé.

2. Mode de verrouillage
• Fractures instables : le verrouillage statique (trou rond) DOIT être utilisé en cas de fracture instable afin d'éviter tout raccourcissement.

Résumé : Une liste de contrôle peropératoire

1. Positionnement : Le membre affecté est-il adduit ? (S'il ne l'est pas, le point d'entrée sera trop latéral).
   2. Réduction : En vue antéropostérieure, le soutien médial est-il rétabli ? En vue latérale, observe-t-on un affaissement postérieur ? (NE PAS fraiser sans réduction).
   3. Point d'entrée : Se situe-t-il médialement par rapport à l'extrémité ? (Un départ latéral entraîne une catastrophe).
   4. Rétroaction tactile : Y a-t-il eu un « arrêt dur » lors de l'insertion de la tige ? (Si oui, ARRÊTEZ immédiatement pour éviter une perforation).
   5. Position de la vis : La vis est-elle proche du calcar ? (TADc < 25 mm).
   6. Vis doubles : La vis supérieure est-elle suffisamment courte ? (Prévient l'effet Z).