Practicus Tractatus de Osteosynthesis per Nervationem Femoris Proximalis (PFN)

Fase I: Planificatio et Positio Praeoperatoria (Praeparatio)

1. Cave "Mismensura Radii Curvaturae (ROC)"

• Examine imaginem: OBTINERE necesse est plenam visionem lateralem femoris.
• Signum periculi: Patientes origine Asiatica vel minoris staturae (<160 cm) saepe habent arcum anteriorem femoris notabilem (radius curvaturae minor, ~1,0-1,2 m).
• Stratagema: Usus clavi longo standardi ad populos Occidentales descripto (radius curvaturae maior, 1,5-2,0 m, rectior) periculum magnum impingendi corticis distalis anterioris offert.
• Electio prima: Muta ad clavem minore radio curvaturae (flexuram maiorem habentem).
• Electio secunda: Utere clavi brevi (curvaturam distalem vitans), sed transire debet isthmum.
• Resecatio: Si longum clavum necessarium est, paratus esse ad usum technicae atriensis (clavi obstructionis).

2. Positionis Patientis

• Adductio membrum affectatum: Membrum DEBE adductum esse 10–15 gradibus.
• Rationale: Maiorem trochanterem exponit. Adductione deficiente, punctum introitum cogitur lateralem, quod ad explosionem lateralem parietalem et ad malallocationem varum ducit.
• Positio forficens: Crus contralaterale demittitur et extenditur posterioriter, dum crus affectatum leviter flexum est. Hoc veram lateralem imaginem fluoroscopicam collo femoris firmat.

Fase II: Fractura Reductionis (Fundamentum) – Gradum Maximum Criticum

1. Regula Cardinalis

• INTERDICTUM: NUNQUAM conare clavum inserere ad fracturam reducere! "Clavus NON reduet fracturam."
• Norma: Reductio DEBE absoluta esse ANTE reaming.
• Perspectiva AP: Suportum corticale mediale restituere (supportum posteromediale). Levigera valgus est tolerabilis; varus numquam est tolerabilis.
• Perspectiva lateralis: Aliquam corticalis continua esse debet, sine „posterior sag.“

2. „Tria Technica Essentia“ pro reductione insufficienti
• Technica joystick: Inserta pinna Schanz in magnam trochanterem vel colli femoris anterius. Utere ea ut leva ad proximalem fragmentum regendum, flexionem et rotationem corrigens.
• Pressor globi-spicae: Perfora pressurem percutaneam in magnam trochanterem/fragmentum proximale ad varus corrigendum, vel in fragmentum distale ad posterior sag corrigendum.
• Technica chlamydis et laminulae (pro fracturis retrointertrochantericis 31-A3): Per parvam incisionem lateralem, utere laminula et chlamyde reductionis ad „trahendum“ corpus femoris dislocatum lateraliter, integritatem parietis lateralis restituens.

Fasies III: Punctum Ingressionis (Tempus Criticum)

1. Zona Goldilocks: Pauca medialiter ad apicem trochanteris
• Locus specificus: In imagine AP, punctum introitus est ad aut paululum mediale (circa 5 mm) ad apicem trochanteris majoris. In imagine laterali, COLLINARE debet axi canalis femoris.
• Insidiae fatales (introitus lateralis): Punctum introitus laterale causat rasilem agere et parietem lateralem abradere.
• Consequens: Ruptura parietis lateralis = instabilitas iatrogenica = summa ratio ejectionis.

2. Consilium Pro ad Parietem Lateralem Tuendum
• Reames introitus: Rematio proximale satis amplum esse debet (0,5–1 mm maius quam diameter proximalis clavi) ut effectum "cunei" durante introductione clavis vitet, qui paretem scindere possit.
• Ars "Parietis Lateralis Virtualis": Si paries lateralis iam comminutus vel infirmus sit, duos nervos Kirschner lateraliter inserere ut fungantur ut "murus", cogentes rematrum/forarium sequi viam magis medialem.

Fasies IV: Rematio et Introductio Clavis

1. Cave "Obstructionem Duram"
• Signum: Dum clavus inseritur, repente et firma resistentia sentitur ad medium canalem, sonitu mallei mutato in acutum "ping."
• Causa: Apicem clavi premere contra corticem anterius femoris distalis (ROC discrepatio).
• Actio: STATIM DESINERE MALLEUM!** Vim continuam fractio diaphyseos femoris periclitat.
• Restitutio:
• Educe clavum et reama canalem distalem.
• Uti technique Poller: Insere biunculum in corticem anterius fragmenti distalis (ante viam destinatam) ut reamer/clavum in partem posteriorem "repellat".
• Aliter, uti "filum directivum curvatum" ad dirigendum clavum in partem posteriorem.

Fasis V: Fixatio Proximalis

1. Positio Biunci: Humilis et Profunda
• Vista AP: Inferius-in media. Pone biunculum prope calcar, quae est densissima ossei.
• Perspectiva lateralis: Centralis.
• Obiectivum quantitativum: CalTAD < 25 mm. Hoc est magis critica quam tradita TAD. Conare ad positionem inferiorem in AP, non centralem.

2. Praeventio „Effectus Z“ (pro systematibus bissagittatis ut Intertan/PFN)
• Combinatio longa-brevior: Sagitta antirotationis superior DEBET esse 15–20 mm brevior sagittae inferiore lag/compressiva.
• Principium: Verum fit ut sagitta inferior maior diametro onus capitale ferat. Si sagitta superior nimis longa sit et onus sustineat, effectus Z (una effugiens, altera pertranscicens) inevitabilis est.

3. Praeventio Perforationis (pro systematibus laminarum helicalium ut PFNA)
• Augmentatio cementi: Pro osteoporosi gravi, confractio laminulae helicis fortasse insufficiens sit, perforandi per os sicut butyrum periculum habet. Cogita usum laminulae cum possibilitate injectionis cementi pro augmentatione.

Fasies VI: Fixatio Distalis

1. Solvenda Dissimilitudo Gergilli (Inaccuratia Brachii Dirigendi)
• Signum: Ferramentum perforatorium metallum attingit sed per foramen claudens transire non potest. Hoc evenit propter levem flectionem longorum clavorum intra canalem.
• "Primum Vortex" technica recuperandi: Primo, vortex in manicam dirigentem inseratur. Caput conicum vortici self-centrabit in foramine claudente. Hoc ut ducatum utare pro filo dirigente, deinde perforatione cannullata.

2. Modus Claudendi
• Fracturae instabiles: MODUS claudendi staticus (foramen rotundum) in fracturis instabilibus uti DEBET, ut accurtatio prohibeatur.

Summarium: Check-list Intraoperativa

1. Position: Crux afflicta adducta est? (Si non, punctum introitus nimis laterale erit).
   2. Reductio: In AP, suportum medium restitutum est? In laterali, pendet postice? (Ne reames SINE reductione).
   3. Punctum Introitus: Mediale est ad apicem? (Initium laterale exitum funestum parit).
   4. Sensus Tactus: Eratne 'resistentia dura' durante insertione clavuli? (Si ita, STATIM DESINE, ut ruptura praeveniatur).
   5. Positio Vorticis: Prope calcarem est vortex? (CalTAD < 25 mm).
   6. Binae Vitis: Num vitis superior satis brevis est? (Efficit ut effectus Z vitietur).