دليل عملي لجراحة تثبيت الظنبوب القريب (PFN)

المرحلة الأولى: التخطيط قبل الجراحة والوضعية (الإعداد)

1. احذر من "عدم تتطابق نصف القطر للانحناء (ROC)"

• تفحص التصوير: يجب الحصول على صورة جانبية كاملة للعظام الفخذية.
• علامة تحذير: المرضى من أصل آسيوي أو ذوي طول قصير (<160 سم) غالبًا ما يعانون من انحناء أمامي كبير في عظمة الفخذ (نصف قطر أصغر، ~1.0-1.2 م)
• الاستراتيجية: استخدام مسمار طويل قياسي مصمم للسكان الغربيين (نصف قطر منحنية أكبر، 1.5-2.0 م، أمستقيم) ينطوي على خطر عالٍ لحدوث اصطكاك مع القشرة القريبة الأمامية.
• الخيار الأول: التحول إلى مسمار بنصف قطر أصغر (أكثر انحناء)
• الخيار الثاني: استخدام مسمار قصير (تجاوز الانحناء البعدي)، لكن يجب أن يمر من خلال الإستيموس
• النسخة الاحتياطية: إذا كان استخدام مسمار طويل إجباريًا، فكن مستعدًا لاستخدام تقنية المسمار البولر (مسمار الحجب).

2. وضعية المريض

• إضافة إلى الساق المصابة: يجب أن تكون الساق مضمومة بزاوية 10-15 درجات.
• المبرر: يُعرض الالمبرقع الأكبر. عدم الإضافة يدفع نقطة الدخول إلى الجانب الوحشي، مما يؤدي إلى انفجار جدار العظم الوحشي بشكل اصطناعي وسوء المحاذاة نحو الداخل (الانكفاء الضرفي).
• الوضعية المقصية: يتم خفض الساق المقابلة وتمديها إلى الخلف، في حين تُثنى الساق المصابة قليلاً. ويضمن هذا الوضع تصويراً شعاعياً جانبياً دقيقاً للرقبة الفخذية.

المرحلة الثانية: تصحيح الكسر (الأساس) – أهم خطوة

1. القاعدة الأساسية

• ممنوع: لا تُحاول أبداً استخدام إدخال المسمار لتصحيح الكسر! 'المسمار لن يُعيد تصحيح الكسر.'
• المعيار: يجب إكمال التصحيح قبل التوسيع.
• المشهد الأمامي الخلفي (AP): استعادة الدعم القشري الإنسي (الدعم الخلفي الإنسي). من الممكن قبول انحراف طفيف نحو القهقيمي؛ أما الانكفاء الضرفي فهو غير مقبول أبداً.
• منظر جانبي: يجب أن يكون المحاذاة القشرية مستمرة، دون وجود "انحناء خلفي".

2. التقنيات الثلاث الأساسية للتصحيح غير الكافي
• تقنية العصا المرنة: أدخل دبوس شانز إلى المدور الأكبر أو الرقبة الفخذية الأمامية. استخدمه كرافعة للتحكم في القطعة القريبة، لتصحيح الانثناء والالتواء.
• دافع الكرة المسننة: طبّق ضغطًا عن طريق الجلد على المدور الأكبر/القطعة القريبة لتصحيح حالة التِرْفَس، أو على القطعة البعيدة لتصحيح الانحناء الخلفي.
• تقنية المشبك واللوحة (لكسور ما بين المدورين عكسية النوع 31-A3): من خلال شق جانبي صغير، استخدم لوحة ومشبك تصحيح لـ"سحب" جذع الفخذ المنزاح نحو الجانب، واستعادة سلامة الجدار الجانبي.

المرحلة الثالثة: نقطة الدخول (اللحظة الحاسمة)

1. المنطقة المثالية: قليلاً إلى الداخل من رأس المدور
• الموقع المحدد: في المنظور الأمامي الخلفي، يكون نقطة الدخول عند أو قليلاً نحو الداخل (حوالي 5 مم) من رأس العظمة الكبرى. وفي المنظور الجانبي، يجب أن تكون على استقامة مع محور القناة الفخذية.
• الفخ القاتل (الدخول الجانبي): يؤدي الدخول من الناحية الجانبية إلى انزلاق المثقب وتقشير جدار العظم من الجهة الخارجية.
• العواقب: تمزق الجدار الجانبي = عدم استقرار ناتج عن التدخل الطبي = معدل مرتفع جداً لانزياح العظم.

2. نصيحة احترافية للحفاظ على الجدار الجانبي
• تهيئة نقطة الدخول بالمثقب: يجب أن تكون التوسيع الأولي كافياً (أكبر بـ 0.5-1 مم من قطر المسامير من الناحية القريبة) لمنع "تأثير الوتد" أثناء إدخال المسنمر الذي قد يؤدي إلى تصدع الجدار.
• تقنية "الجدار الجانبي الافتراضي": إذا كان الجدار الجانبي متآكلاً بالفعل أو ضعيفاً، أدخل سلكين كيرشنر من الجهة الجانبية ليكونا بمثابة "سياج"، مما يجبر المثقب/المخرطة على اتخاذ مسار أكثر نحو الداخل.

المرحلة الرابعة: التوسيع وإدخال المسنمر

1. احذر من "التوقف القسري"
• العلامة: أثناء إدخال المسمار، يُشعر بمقاومة مفاجئة وقوية في منتصف القناة، مع تغيّر في صوت الضربة إلى صوت حاد "بنغ".
• السبب: طرف المسمار يصطدم بالقشرة الأمامية للعظم الفخري السفلي (عدم تتطابق نصف القطر).
• الإجراء: توقف فورًا عن الضرب!** الاستمرار في الت force يزيد خطر تنشق جسم عظم الفخذ.
• الإنقاذ:
• سحب المسمار وإعادة توسعة القناة السفلية.
• استخدام تقنية المسمار العائق (Poller): إدخال مسمار عائق في القشرة الأمامية للقطعة السفلية (أمام المسار المقصود) لدفع المعدّة/المسمار نحو الخلف.
• أو استخدام تقنية "السلك الإرشادي المنحني" لتوجيه المسمار إلى الخلف.

المرحلة الخامسة: قفل علوي

1. موضع المسمار: منخفض وعميق
• view AP: أسفل-في المركز. ضع المسمار بالقرب من calcar، وهو العظم الأكثر كثافة.
• منظر جانبي: مركزي.
• الهدف الكمي: CalTAD < 25 مم. هذا أكثر أهمية من الـ TAD التقليدي. استهداف موقع أدنى في الصورة الأمامية الخلفية، وليس المركزي.

2. منع "التأثير-Z" (في الأنظمة ذات المقصبين الطويل والقصير مثل Intertan/PFN)
• الت pairing الطويل-القصير: يجب أن يكون المسّم المضاد للدوران العلوي أقصر بـ 15-20 مم من المسّم السفلي (المسّم الترافعي أو المضغطي).
• المبدأ: يضمن أن المسّم الأدنى، ذو القطر الأكبر، يحمل الحمل الرئيسي. إذا كان المسّم العلوي طويلًا جداً ويحمل جزءاً من الحمل، فإن التأثير-Z (أي واحد يخرج، والآخر يخترق العظم) يصبح أمراً حتمياً.

3. منع الاختراق (في الأنظمة ذات الشفرة الحلزونية مثل PFNA)
• التزييد بالأسمنت: في حالات هشاشة العظام الشديدة، قد تكون قبضة الشفرة الحلزونية غير كافية، ما يعرّضها للانزلاق خلال العظم الهش كما يحدث مع الزبدة. يجب النظر في استخدام شفرة مزودة بإمكانية حقن الأسمنت لتزييدها.

المرحلة السادسة: قفل البعيد

1. حل مشكلة عدم تطابق القالب (عدم دقة ذراع التصويب)
• العلامة: يلمس مثقِب المعدن ولكن لا يستطيع المرور عبر الفتحة القفلية. يحدث هذا بسبب انحناء طفيف للمسامير الطويلة داخل القناة.
• تقنية إنقاذ "البرغي أولاً": قم أولاً بوضع برغي في غلاف التصويب. سيقوم رأس البرغي المخروطي بتوسيط نفسه تلقائيًا في فتحة القفل. استخدم هذا كدليل للسلك التوجيهي، يليه الحفر المجوف.

2. وضع القفل
• الكسور غير المستقرة: يجب استخدام القفل الثابت (الفتحة المستديرة) لأنماط الكسور غير المستقرة لمنع التقصير.

ملخص: قائمة تفحص داخل غرفة العمليات

1. الوضعية: هل الطرف المصاب في وضع الإضافة؟ (إذا لم يكن كذلك، فستكون نقطة الدخول بعيدة جداً نحو الجانب).
   2. إعادة الت_ALIGNMENT: في المشاهدة الأمامية الخلفية، هل تم استعادة الدعم الإنسي؟ وفي المشاهدة الجانبية، هل توجد هبوط خلفي؟ (لا تقم في التوسيع دون إعادة الت_ALIGNMENT).
   3. نقطة الدخول: هل هي إلى الداخل من الطرف؟ (بدء من الجانب يعني كارثة).
   4. التحسس باللمس: هل كان هناك "توقف صلب" أثناء إدخال المسمار؟ (إذا كانت الإجابة نعم، توقف فوراً لمنع الانفجار).
   5. وضع المسمار: هل المسمار قريب من calcar؟ (CalTAD < 25 مم).
   6. المسماران المزدوجان: هل المسمار الفائق قصيرٌ بدرجة كافية؟ (يمنع تأثير Z).