جراحة قياسية للكسر: تثبيت بالبرغي للكسور الإزاحية في عنق العظمة الظنبية

1. التشريح
   يكون إمداد الدم إلى العظمة الرهصية مهددًا بشدة في حالات الكسر-الانزلاق. حيث تنفصل فروع الشريان الظنبوبي الخلفي من الجهة الإنسيّة، والشريان الظهري للقدم من الجهة الأمامية، والشريان العَجزي من الجهة الوحشية. وترتبط هذه الأوعية ببعضها عبر شبكة وعائية داخل القناة المشطية.
   
   

يجب الحفاظ على الفرع الدلتوي للشريان الظنبوبي الخلفي. فهو نقطة دخول حيوية لإمداد الدم إلى الجزء الإنسي من العظمة الرهصية، ولهذا السبب يمكن لقطع عظمي إنسي أن يحمي بنجاح إمداد الدم إلى العظمة الرهصية.

● الفرع الدلتوي ضروري لإمداد الدم إلى الجزء الإنسي من عنق العظمة الرهصية وجسمها.
● تُغذّي فروع الشريان الظهري للقدم رأس العظمة الرهصية ومعظم الجزء الظهري من عنقها.
● شريان القناة المشطية، الذي ينبع من فروع الشريان الظنبوبي الخلفي، يُغذّي معظم جسم العظمة الرهصية.
● المساهمة القادمة من الشريان العَجزي من الجهة الوحشية تكون ضئيلة.

2. قرار العلاج
   إذا كان كسر عنق العظمة غير منتقل وجميع الأسطح المفصلية مُحاذاة جيدًا، فإن العلاج غير الجراحي يُعد خيارًا معقولًا.

إذا كان الكسر منقولًا، غالبًا ما يرتبط بإصابات أخرى في العقب، مما يستدعي ت assessment إضافي ووضع خطط علاجية أخرى.
قد يتطلب كسور غير منقولين فقط أشعة سينية عادية، ولكن هذا السيناريو نادر؛ فمعظم كسور عنق العظمة لديها على الأقل درجة ما من الانزياح.
تُعد الأشعة المقطعية لا تُقدّّر بثمن عندما يكون هناك شك حول انزياح الكسر أو عندما تكون تنظافة المفصل تحت القَدم ضرورية. ومع تزداد شدة الإصابة، فإن الانزياح الأكبر يوحي عادةً إلى ضرر أوستوكوندراي أكثر حدة في المفاصل تحت القَدم وال Tibiotalar. وغالبًا ما تتطلب مثل هذه الكسور تنظافة جراحية وتثبيت.

3. نظرة عامة على الت Reduction المغلق
   في حالات كسور عنق العقبة المزاحة مع وجود ظروف سيئة في الأنسجة الرخوة، يجب محاولة التقليل المغلق كلما أمكن ذلك. وذلك لأن التشوه غير المصحح يمكن أن يؤدي إلى تضرر الأنسجة الرخوة والجلد. إذا كانت حالة الأنسجة الرخوة جيدة ولم يحصل انفصال في المفصل، فيمكن تأجيل التدخل الجراحي.
   هناك سبب آخر مهم لتقليل مبكر لكسر عنق العقبة وهو الأهمية البالغة لإمداد الدم إلى عنق العقبة وجسمها. فكلما زادت مدة بقاء شظايا الكسر مزاحة أو منفصلة، زاد تضرر التروية الدموية المعقدة أصلاً.

ومع ذلك، فإن صعوبة التقليل المغلق تزداد بشكل كبير مع تفاقم شدة كسر عنق العقبة. وتتراوح نسبة نجاح التقليل المغلق لكسور هوكينز من النوع الثاني بين 30٪ و60٪ فقط. علاوة على ذلك، لا يتطلب التقليل المغلق تحقيق تقليل تشريحي؛ بل يكون هدفه حماية الأنسجة الرخوة خلال الفترة السابقة للعلاج النهائي.

تقنية التقليل المغلق
يمكن تحديد الجانب المصاب من خلال ملاحظة التورم وتشوه القدم. ويساعد مقارنة الطرف المقابل الطبيعي للمريض على فهم تشريحه الفردي.
عادةً ما يبقى جسم العظمة الركبية ثابتًا نسبيًا بالنسبة للقصبة، في حين تنزلق رأس العظمة الركبية والكعب إلى الداخل أو الخارج.

سحب
يمكن أن يساعد الشد الطولي مقترنًا مع عكس قوة التشوه في مناورة التثبيت.
إذا نجحت عملية التثبيت، يتم استعادة التشريح الطبيعي. ويمكن أن تكون قوة التشوه إما داخلية أو خارجية، حسب اتجاه انزياح الكسر.
عادةً بعد التثبيت الناجح لكسر عنق العظمة الركبية من النوع هوكينز الثاني، يتم استعادة تشريح القدم الطبيعي. وتتطلب التقييمات اللاحقة تجبير القدم وتقييمًا شعاعيًا.
لا يُوصى بإجراء محاولات متعددة للتثبيت المغلق لتجنب إصابة الأنسجة الرخوة بشكل أكبر.

4. نظرة عامة على التثبيت الجراحي
   كُسور عنق العقبة من النوع هوكينز الثالثة عموماً لا يمكن تصحيحها بالوسائل المغلقة، ولكن لا يزال يُنصح في محاولة الت_correction (معدل النجاح أقل من 25٪). مبدأ الإدارة للكسور من النوع هوكينز الرابعة مشابه للنوع الثالث.
   كُسور من النوع هوكينز الثانية أقل شيوعاً على شكل جروح مفتوحة، لكن 50٪ من كسور النوع هوكينز الثالث تظهر كإصابات مفتوحة.

التعرض

بالنسبة لجميع كسور عنق العقبة التي تتطلب جراحة، فإن الجمع بين المنحات الأمامية الوسطية والأمامية الجانبية هو الأمثل. تضمن هاتين الشقين رؤية كافية للتصحيح والتحديد.

أداة أثناء الت_correction المفتوح تشمل أسلاك الت_GUID، أجهاز التثبيت الخارجية، مفرق صغير، أو مفرق صفحي؛ ضوء الرأس يحسن الرؤية، وجهاز C-arm (مقوي الصورة) يوجه الت_correction لهذه الكسر المعقد.
إذا تعذر تحقيق الت_correction من خلال الشقين القياسيين المشتركين الأمامي الوسطي والأمامي الجانبي، فإن استئصال عظم الماليلوس الداخلي هو الحل الأكثر شيوعاً. كما أن شق جانبي مائل معدل هو خيار آخر.

عملية قطع العظم في المدورة الوحشية تتطلب توسيع الشق الأمامي الوحشي لتوفير إمكانية الوصول لإجراء قطع العظم. يجب اتخاذ الحيطة للحفاظ على سلامة الرباط الدلتوي مع كتلة العظم المقطوعة للحفاظ على التروية الدموية لجسم الفلك.

مناورات التثبيت المفتوح

أثناء الإجراء، يجب الحفاظ على جميع أنسجة الأنسجة الرخوة المرتبطة بجسم الفلك (مصدر التروية الدموية). وعادةً ما يكون من الضروري استخدام نهج الشق المزدوج.
إذا فشل النهج المدمج في تحقيق التثبيت، فاتبع الخطوات التالية: استخدم أولاً مبازل الغشاء العظمي والأسلاك التوجيهية، ثم طبق جهاز تثبيت خارجي ومفكك، وأخيرًا قم بإجراء عملية قطع العظم في المدورة الوحشية (وهي الطريقة الأكثر تدخلاً ولكنها الأدق). يجب تنفيذ كل خطوة تحت إرشاد جهاز الأشعة السينية C-arm.

تُظهر الصورة توضيحية لمريض تحت التخدير العام مع استرخاء عضلي كامل. ويُستخدم جهاز فك وسطي لتحقيق تصحيح كسر عنق العظمة من خلال السحب، مما يصحح تشوه الدوران ويُعيد جسم العظمة إلى موضعه التشريحي.
تُظهر الصورة الثانية تأثير تصحيح كسر عنق العظمة مع بقاء المفصل القَصبيّ-العظمي في وضع الفك.

5. تثبيت
   التثبيت المؤقت
   الجانب الوحشي: تساعد أسلاك كيرشنر (K-wires) في تحقيق التثبيت المؤقت. إن وضع هذه الأسلاك أمر بالغ الأهمية للحصول على التثبيت النهائي بالمسامير المقننة عند استخدام المسامير ذات القناة المركزية.
   عادةً لا يكون جانب عنق العظمة الوحشي متفتتاً؛ ويمكن تحقيق التصحيح من خلال التناسق البيني لشظايا الكسر. ويكون تثبيت المسامير في وضع الضغط أكثر ملاءمة من الجانب الوحشي.

الجانب الودي:

غالبًا ما يكون الجزء الظاهري من عنق العظمة متفتتًا إلى حدٍ ما. يجب إجراء التثبيت بتوجيه من جهاز الأشعة السينية (جهاز السي-آرم). ويجب استخدام مسمار قشري مُسنن بالكامل لتثبيت الموضع. وإذا استُخدم مسمار تربيطي، فقد يؤدي شده إلى إزاحة نحو الداخل وتقصير في عنق العظمة.
عادةً ما يُفضل وضع المسامير الكيرشنر من الجانب الإنسي لغضروف سطح مفصل الرأس الظنبوبية للسماح بغرز المسمار لاحقًا داخل السطح.

تثبيت براغي
بمجرد أن يكون وضع المسامير التوجيهية مرضيًا ويتم التأكد من دقة الاستصلاح بواسطة جهاز السي-آرم، يمكن إدخال المسامير المجوفة فوق الأسلاك التوجيهية.
نظرًا لحدوث التفتت بشكل متكرر في الجهة الإنسية، ينبغي تجنب تأثير المسمار التربيطي. وتحتاج المسامير هنا إلى تثبيت غير مضغط (مسامير موضعية). وعادةً ما يتم غرز رأس المسمار عند الحافة الإنسية لسطح المفصل السنعيكي القمرية.
جانبيًا، لا توجد فقدة في العظام والكسر مستقر من خلال التتناغم بين الأطراف المكسورة، مما يسمح له بتحمل الإجهاد الانضغاطي. الطريقة المثلى للتثبيت هي مسمار لاغ مجوف. يجب أن يمر المسمار عبر عظم الرقبة الظنبورية الجانبية، وليس عبر الغضروف المفصلي.

لا يشترط أن تكون هذه المسامير متوازية، لأن آليات عملها تختلف: فالمسامير الجانبية توفر انضغاطًا، في الوقت الذي تخدم فيه المسمار الإنسي فقط لتثبيت الوضع المكاني.

إكمال التثبيت
تضمن الفحوصات بالجهاز الشعاعي (C-arm) أثناء الجراحة تحقيق إعادة تماثل دقيق لجميع أسطح المفاصل الظنبورية. وتحدد مشاهد كانالي للمعصم والقدم ما إذا كانت إعادة التماثل والتثبيت للإطار الظنبوري الرقبة مرضية أم لا.
يُظهر التوضيح تثبيتًا مستقرًا لكسر من نوع هوكينز من الدرجة الثانية. لاحظ وضع المسامير غير المتوازي: مسمار انضغاط من الجانب الوحشي ومسمار وضعي من الجانب الإنسي.
يستخدم الجراحون ذوو الخبرة أحيانًا تقنية تثبيت مسامير من الخلف إلى الأمام.

6. الإدارة بعد الجراحة
   ● بعد الجراحة، يجب تثبيت القدم بجبيرة خلفية في الوضع المحايد. يُوصى ببدء تمارين التعبير المبكر للمفاصل الكاحلية وأسفل المفصل الفكي في أسرع وقت ممكن.
   ● يُمنع تحمل الوزن لمدة 6 أسابيع بعد الجراحة. يتم أخذ أشعة سينية للمتابعة بعد أسبوعين و6 أسابيع.
   ● يجب البدء في تمارين تعبير المفصل في أسرع وقت يتحمله المريض، بهدف استعادة مدى حركة جيد.
   ● تؤكد الأشعة السينية بعد 6 أسابيع التئام الكسر. وبمجرد تحقيق الالتئام العظمي، يمكن البدء تدريجيًا في تدريبات تحمل الوزن.
   ● لا يجب على المرضى الذين يعانون من كسور في عنق عظمة الكعب أن يبدأوا في تحمل الوزن ما دام لا يزال هناك ألم في موقع الكسر.