Chirurgie AO Standard: Fixare cu șurub pentru fracturi ale gâtului talusului deplasate

1. Anatomie
   Aportul de sânge la nivelul talusului este grav compromis în fracturile-dislocații. Artera tibială posterioară emite ramuri medial, artera pedioasă dorsal anterior și artera peroneală lateral. Aceste vase anastomozează prin intermediul unei rețele vasculare situate în canalul tarsian.
   
   

Ramura deltoidiană a arterei tibiale posterioare trebuie păstrată intactă. Este un punct esențial de intrare pentru aportul de sânge la nivelul talusului medial, motiv pentru care o osteotomie a maleolei mediale poate proteja cu succes aportul sanguin la talus.

● Ramura deltoidiană este esențială pentru aportul de sânge la nivelul colului medial al talusului și corpului talusului.
● Ramurile arterei dorsalis pedis alimentează capul talusului și cea mai mare parte a gâtului dorsal al talusului.
● Artera canalului tarsian, care are originea în ramurile arterei tibiale posterioare, alimentează cea mai mare parte a corpului talusului.
● Contribuția arterei peroniere laterale este minimă.

2. Decizia de tratament
   Dacă o fractură a gâtului talusului este nedezlocuită și toate suprafețele articulare sunt bine aliniate, tratamentul nechirurgical reprezintă o opțiune rezonabilă.

Dacă fractura este dezlocuită, este adesea asociată cu alte leziuni ale piciorului posterior, ceea ce necesită o evaluare suplimentară și elaborarea altor planuri de tratament.
Fracturile nedezlocuite ar putea necesita doar radiografii simple, dar acest scenariu este neobișnuit; majoritatea fracturilor de gât al talusului au măcar un grad oarecare de dezlocuire.
Tomografia computerizată este de un preț inestimabil atunci când există îndoieli privind deplasarea fracturii sau atunci când este necesară dezinfecția articulară subtalară. Odată cu creșterea gravității leziunii, o deplasare mai mare implică în mod tipic o deteriorare osteocondrală mai severă a articulațiilor subtalare și tibiotalare. Aceste fracturi necesită adesea dezinfecție chirurgicală și fixare.

3. Prezentare generală a reduserii închise
   Pentru fracturile degetului talus cu deplasare și condiții slabe ale țesuturilor moi, trebuie încercată reducerea închisă ori de câte ori este posibil. Acest lucru se datorează faptului că deformitatea necorectată poate duce la afectarea țesuturilor moi și a pielii. Dacă condițiile țesuturilor moi sunt bune și articulația nu este luxată, intervenția chirurgicală poate fi amânată.
   Un alt motiv important pentru reducerea timpurie închisă a fracturilor de gât talus este importanța crucială a aportului sanguin la nivelul gâtului și corpului talusului. Cu cât fragmentele fracturate rămân mai mult timp deplasate sau luxate, cu atât aportul sanguin deja complex este mai mult compromis.

Cu toate acestea, dificultatea reducerii închise crește semnificativ odată cu gravitatea fracturii gâtului talusului. Rata de succes a reducerii închise pentru fracturile de tip II Hawkins este doar de 30%-60%. În plus, reducerea închisă nu trebuie să realizeze o reducere anatomică; scopul acesteia este de a proteja țesuturile moi în perioada anterioară tratamentului definitiv.

Tehnica de reducere închisă
Partea lezată poate fi identificată prin observarea umflării și a deformării piciorului. Compararea cu piciorul contralateral normal al pacientului ajută la înțelegerea anatomiei individuale.
Corpul talusului de obicei rămâne relativ fixat de tibie, în timp ce capul talusului și calcaneul se subluxatează medial sau lateral.

Tracțiune
Tractionarea longitudinală combinată cu inversarea forței deformante poate ajuta manevra de reducere.
Dacă reducerea este reușită, anatomia normală este restabilită. Forța deformantă poate fi fie medială, fie laterală, în funcție de direcția deplasării fracturii.
De obicei, după reducerea cu succes a unei fracturi de col talar de tip Hawkins II, anatomia normală a piciorului este restabilită. Evaluarea ulterioară necesită imobilizare în ghips și evaluare radiografică.
Nu se recomandă mai multe încercări de reducere închisă pentru a evita leziuni suplimentare ale țesuturilor moi.

4. Prezentare generală a reducerii deschise
   Fracturile de col talar de tip Hawkins III sunt în general ireductibile prin metode închise, dar totuși ar trebui făcută o încercare (rata de succes <25%). Principiile de tratament pentru fracturile de tip Hawkins IV sunt similare cu cele de tip III.
   Fracturile de tip Hawkins II sunt mai rar fracturi deschise, dar 50% dintre fracturile de tip Hawkins III apar ca leziuni deschise.

Expunerea

Pentru toate fracturile de col talar care necesită intervenție chirurgicală, combinația dintre abordurile anteromedial și anterolateral este optimă. Aceste două incizii asigură o vizualizare adecvată pentru reducere și fixare.

Aidomanți în timpul reducerii deschise includ fire ghid, fixatoare externe, dispozitive mici de distracție sau spreadere laminare; o lanternă montată pe cap îmbunătățește vizualizarea, iar un braț C (amplificator de imagine) ghidează reducerea acestei fracturi complexe.
Dacă reducerea nu poate fi realizată prin abordurile standard combinat anteromedial și anterolateral, osteotomia maleolei mediale este soluția utilizată cel mai frecvent. O incizie laterală oblică modificată este, de asemenea, o opțiune.

Osteotomia maleolei mediale necesită prelungirea inciziei anteromediale pentru a oferi acces la osteotomie. Trebuie avut grijă să se mențină integritatea ligamentului deltoid cu fragmentul osteotomizat pentru a proteja aportul sangvin la corpul talusului.

Manevre de reducere deschisă

În timpul procedurii, toate atuurile de țesut moale la corpul talusului (surse de aport sangvin) trebuie păstrate. De obicei, este necesar un abord cu două incizii.
Dacă abordarea combinată nu reușește totuși să obțină reducerea, procedați astfel: utilizați mai întâi elevatori periostali și fire ghid, apoi aplicați un fixator extern și un distractor, iar în final efectuați o osteotomie medială a maleolei (metoda cea mai invazivă, dar și cea mai definitivă). Fiecare etapă trebuie efectuată sub ghidaj cu braț C.

Ilustrația arată un pacient aflat sub anestezie generală cu relaxare musculară completă. Un distractor medial este utilizat pentru a realiza reducerea fracturii colului talusului prin tracțiune, corectând deformitatea de rotație și restabilind corpul talusului în poziția sa anatomică.
A doua imagine arată efectul de reducere al colului talusului, cu articulația tibiotalară menținută în distracție.

5. Fixare
   Fixare provizorie
   Fața laterală: Firele Kirschner (fire K) ajută la realizarea fixării provizorii. Plasarea lor este crucială pentru fixarea definitivă cu șuruburi canulate.
   Gâtul lateral al talusului de obicei nu este cominut; reducerea poate fi realizată prin interdigitarele fragmentelor fracturate. Fixarea cu şuruburi în modul de compresiune este mai potrivită lateral.

Partea medială:

Gâtul medial al talusului adesea prezintă un anumit grad de cominuţie. Reducerea trebuie să fie efectuată sub ghidarea C-arm. Fixarea ar trebui să utilizeze un şurub cortical cu filet complet pentru fixare de poziţie. Dacă se utilizează un şurub de compresiune, strângerea poate provoca deplasarea şi scurtarea gâtului talusului medial.
K-wire-urile mediale sunt de obicei plasate cel mai bine prin partea medială a cartilagiei articulare a capului talusului pentru a permite ulterior îngroparea şurubului.

Fixarea șurubului
Odată ce plasarea K-wire-ului este satisfăcătoare şi reducerea este confirmată ca fiind precisă cu C-arm, şuruburi canulate pot fi inserate peste ghidajele de sârmă.
Datorită cominuției frecvente la nivel medial, trebuie evitat efectul de lag. În acest loc, suruburile necesită o fixare fără compresie (suruburi de poziționare). Capul surubului este de obicei scufundat la marginea medială a suprafeței articulare talonaviculare.
La nivel lateral, nu există pierdere osoasă și fractura este stabilă prin încălecare, permițându-i să reziste la stresul compresiv. Metoda optimă de fixare este un surub lag canulat. Surubul trebuie să traverseze osul colului lateral al talusului, nu cartilajul articular.

Aceste suruburi nu trebuie plasate paralel, deoarece mecanismele lor diferă: surubul lateral asigură compresia, în timp ce surubul medial servește doar pentru fixare de poziție.

Finalizarea fixării
Verificările intraoperatorii cu brațul C asigură o reducere corectă a tuturor suprafețelor articulare ale talusului. Proiecțiile Canale ale gleznei și piciorului confirmă o reducere și fixare satisfăcătoare a fracturii colului talusului.
Ilustrația arată o fixare stabilă a unei fracturi de tip Hawkins II. Observați plasarea necoaxială a șuruburilor: un șurub de compresiune lateral și un șurub de poziție medial.
Chirurgii experimentați uneori folosesc o tehnică de fixare cu șuruburi de la posterior la anterior.

6. Managementul postoperator
   ● Postoperator, piciorul trebuie imobilizat într-o atelă posterioară în poziție neutră. Se recomandă exerciții de mobilizare precoce pentru articulațiile gleznei și subtalare.
   ● Purtarea în greutate este interzisă timp de 6 săptămâni postoperator. Radiografii de control sunt efectuate la 2 săptămâni și la 6 săptămâni.
   ● Exercițiile de mobilizare articulară trebuie începute cât mai devreme, în funcție de toleranța pacientului, cu scopul de a restabili o bună amplitudine de mișcare.
   ● Radiografiile de la 6 săptămâni confirmă vindecarea fracturii. Odată ce se obține consolidarea osoasă, poate începe antrenamentul progresiv la purtarea în greutate.
   ● Pacienții cu fracturi ale colului talusului nu trebuie să înceapă purtarea în greutate atâta vreme cât există durere la nivelul situsului fracturii.