AO Standart Jarrohoni: Siljigan Talon bo'g'imidagi sindiq uchun Vint bilan birlashtirish

1. Anatomiya
   Talonning qon ta'minoti sindib ketgan holatlarda jiddiy darajada buziladi. Orqa tibial arteriya orqa tomonda, oyoq dorsalis arteriyasi oldinda, peroneal arteriya esa yon tomondan shoxlar chiqaradi. Bu tomirlar tarsal kanalidagi atroflovchi tarmoq orqali anastomoz hosil qiladi.
   
   

Orqa tibial arteriyaning deltoid shoxi saqlanishi kerak. Bu talonning medial qismiga qon ta'minotining muhim kirish nuqtasi bo'lib, aynan shu sababli medial malleolyar osteotomiya talon qon ta'minotini muvaffaqiyatli himoya qilish imkonini beradi.

● Deltoid shoxcha talaring medial talar boyning va talaring corporal bo'lagi qanini tumaniga ma'sul.
● Dorsalis pedis arteriyasining shoxchalari talar galovalarini va talaring dorsal boyning katta hissasini qanini tumaniga ma'sul.
● Tarsal kanal arteriyasi, arxa tibial arteriyaning shoxchalaridan harakat etadi, talaring corporal bo'lagining katta hissasini qanini tumaniga ma'sul.
● Lateraldan peroneal arteriyaning qoshasi minimal.

2. Davolash taktikasi
   Agar talar boyning siniqi displasiyasiz bo'lib, hamar bosh sirtlari yaxshi tura bolsa, operatsiyasiz davolash razional variant bo'lishi mumkin.

Agar siniq displasiyalanmis bolsa, bu tez-tez diger retropatal siniqlar bilan birghe keldi, bu diger taktikalarni ocena etish va formulalashtirishni talab etadi.
Displasiyasiz siniqlar xolos rentgenogrammalarni talab etishi mumkin, lekin bu holat nadir; talar boyning siniqlari hamar kichik displasiya bilan keldi.
Sindesmali kasalliklarning siljishi yoki subtalar bo'g'imni tozalash zarur bo'lganda KT skaner juda muhim ahamiyatga ega. Jarohat og'irligi ortgan sari, kengroq siljish odatda subtalar va tibiotalar bo'g'imagacha bo'lgan ko'proq og'ir osteoxondral jarohatlarni anglatadi. Bunday sindesmalar ko'pincha kirurgik tozalash va fiksatsiyani talab qiladi.

3. Yopiq reduksiya umumiy ko'rinishi
   Yopilmagan talar bo'yni sindigida yumshoq to'qimalar holati yomon bo'lsa, har qanday hollarda yopiq reduksiya amalga oshirilishi kerak. Sababi tuzatilmagan deformatsiya yumshoq to'qimalarga va teriga salbiy ta'sir qilishi mumkin. Agar yumshoq to'qimalar holati yaxshi bo'lib, bo'g'im joyidan chiqmagan bo'lsa, kirurgik aralashuv kechiktirilishi mumkin.
   Talar bo'yni sindigini erta yopiq reduksiya qilishning yana bir muhim sababi — talar bo'yni va tanasiga qon ta'minotining hal etuvchi ahamiyatga ega ekanligidir. Sindigan fragmentlar siljib yoki joyidan chiqib qolgan qoldiklari uzoqroq bo'lgan sari, allaqachon murakkab qon ta'minoti yanada buziladi.

Biroq, talar bo'g'im bo'yinining sindirilish og'irligi ortgan sari yopiq reduksiya qilish qiyinliklari jiddiy darajada oshadi. Hawkins turidagi II-sindirishlarda yopiq reduksiya muvaffaqiyatli o'tkazilish ehtimoli faqat 30%-60% ni tashkil etadi. Shuni ham aytish kerakki, yopiq reduksiya anatomik ravishda tiklashni talab qilmaydi; uning maqsadi aniqroq davolanish amalga oshirilguncha yumshoq to'qimalarni himoya qilishdan iborat.

Yopiq Reduksiya Usuli
Oyoqdagi shish va deformatsiyani kuzatish orqali jarohatlangan tomonni aniqlash mumkin. Bemorning odatdagi qarama-qarshi oyoqi bilan solishtirish ularning individual anatomiya xususiyatlarini tushunishga yordam beradi.
Talar tanasi odatda boldir suyagiga nisbatan barqaror joylashadi, boshqa tomondan, talar boshi va peshona suyagi medial yoki lateral tomonga siljishi mumkin.

Traktsiya
Bo'ylama tortish kuchini deformatsiyaga qarama-qarshi kuch bilan birlashtirish reduksiya harakatini yengillashtiradi.
Agar reduksiya muvaffaqiyatli o'tkazilgan bo'lsa, normal anatomiya tiklanadi. Deformatsiyaga olib keluvchi kuch medial yoki lateral bo'lishi mumkin, bu sindirilish siljish yo'nalishiga qaramay bog'liq.
Odatda, Hawkins turi II talon bo'yin sindigini muvaffaqiyatli kamaytirgandan so'ng, oyoqning normal anatomiya holatiga qaytariladi. Keyingi baholash uchun gips bilan immobillizatsiya va rentgen tekshiruvi talab etiladi.
Yumshoq to'qimalarga yanada ko'proq jarohat yetkazishni oldini olish uchun yopiq kamaytirishga bir necha marta harakat qilish tavsiya etilmaydi.

4. Ochiq kamaytirish haqida umumiy ma'lumot
   Hawkins turi III talon bo'yin sindiklari odatda yopiq usulda kamaytirib bo'lmaydi, lekin bunga baribir harakat qilish kerak (muvaffaqiyat darajasi <25%). Hawkins turi IV sindiklar bilan ishlash tamoyillari turiga III ga o'xshaydi.
   Hawkins turi II sindiklari kamroq ochiq jarohat sifatida uchraydi, ammo Hawkins turi III ning 50% ochiq jarohat shaklida namoyon bo'ladi.

Tushib ketish

Jarrohlik talab qiladigan barcha talon bo'yin sindiklari uchun anteromedial va anterolateral yondashuvlar kombinatsiyasi optimaldir. Bu ikkita kesish kamaytirish va fiksatsiya uchun yetarli ko'rinishni ta'minlaydi.

Ochiq kamaytirish davrida yordam beruvchi vositalar yo'nalish simlari, tashqi fiksatorlar, maydaroq tarqatgichlar yoki laminar tarqatgichlarni o'z ichiga oladi; bosh lampasi ko'rishni yaxshilaydi va C-arms (rasm kuchaytirgichi) ushbu murakkab sindirishni kamaytirishda qo'llanma sifatida xizmat qiladi.
Agar anteromedial va anterolateral usullarning standart kombinatsiyasi orqali kamayishga erishilmayotgan bo'lsa, medial malleolyar osteotomiya eng ko'p uchraydigan echimdir. O'zgartirilgan og'ma yon kesish ham boshqa variant hisoblanadi.

Medial Malleolyar Osteotomiya osteotomiya uchun kirish imkonini berish maqsadida anteromedial kesishni kengaytirish talab etiladi. Talon tanasining qon ta'minoti saqlanishi uchun osteotomiyalangan fragment bilan deltid ligamentning butunligi saqlanishi kerak.

Ochiq Kamaytirish Manevrlari

Jarayon davomida talon tanasining barcha yumshoq to'qimalar bilan bog'lanishlari (qon ta'minoti manbalari) saqlanishi kerak. Odatda ikkita kesish usuli zarur bo'ladi.
Agar birlashtirilgan yondashuv ham kamayishga erishmasa, quyidagicha harakat qiling: avval periostli ko'taruvchi va yo'naltrich simlardan foydalaning, so'ng tashqi fiksator va distsiyatorni qo'llang va nihoyat, medial malleol osteotomiyasini bajaring (eng invaziv, lekin eng aniq usul). Har bir bosqich C-uzuk bilan nazorat ostida amalga oshirilishi kerak.

Rasm umumiy anesteziya ostida to'liq mushaklarning bo'shashgan holatdagi bemorni ko'rsatadi. Talonning tizza bo'g'imiga tortish orqali ta'sir qilish, aylana shaklini tuzatish va talon tanasini anatomiya o'rniga qaytarish uchun medial distsiyatordan foydalaniladi.
Ikkinchi rasm tibiotallar bo'g'imi cho'zilgan holda talar bo'yinining tiklangan holatini ko'rsatadi.

5. Sabitlash
   Vaqtinchalik fiksatsiya
   Yon tomon: Kirxner simlari (K-simlari) vaqtinchalik fiksatsiyani amalga oshirishda yordam beradi. Ularni o'rnatish kanulli vintlarni ishlatishda aniq vint fiksatsiyasi uchun juda muhim.
   Talo qovog'ining yon tomoni odatda maydalanmagan bo'ladi; fraktura bo'laklarini bir-biriga tushirish orqali reduksiya qilish mumkin. Siqish rejimida vint bilan mustahkamlash yon tomondan ma'quldir.

Ichki tomon:

Talo qovog'ining ichki tomoni ko'pincha ba'zi darajada maydalanadi. Reduksiya C-ramka nazorati ostida amalga oshirilishi kerak. Mustahkamlash uchun pozitsion fiksatsiya uchun to'liq tishli kortikal vintdan foydalanilishi kerak. Agar lag vint ishlatilsa, mahkamlash talo qovog'ining ichki siljishiga va qisqarishiga olib kelishi mumkin.
Odatda medial K-simlarni talo boshining artikulyar kartochkasining medial qismi orqali o'tkazish keyingi davrda vintlarni botirish imkonini beradi.

Vitarali sabitlash
K-simni o'rnatish qondiruvchi natija bera olganidan va C-ramka yordamida reduksiyaning aniqligi tasdiqlanganidan so'ng, kanallari bor vintlarni yo'naltruvchi simlar ustiga o'rnatish mumkin.
Medialda tez-tez comminution bolganligi sebep, lag-ef fiksatsiyasidan qochish kere. Bu yerda vintlarning fiksatsiyasi (pozitsion vintlar) kompression olmasligi kere. Vint galavasi talonavikulyar sustav poverxnostining medial chetida tipdi sinked.
Laterald, kemik gubit yok, suluq interdigitatsiya sayasida stabil, kompressiv stresga dayanadi. Optimal fiksatsiya metodi kanoollu lag-vint. Vint lateral talar boyin kemigidin otmasligi kere, sustav kartilyagidan emes.

Bu vintlar parallel qoyilmasligi kere, chunki mehanizmlari farq: lateral vint kompressiv beradi, medial vint pozitsion fiksatsiya ushin kana.

Fiksatsiyaning tamamlanishi
Intraoperatsion C-arm tekseruv talar sustav poverxnostlarini reduktsiyaning togriligini taminlaydi. Malchak va stopani Canale viewlari talarnoy boynin reduktsiya va fiksatsiyaning qodiqligini tayinlaydi.
Iltimos, Hawkins II turidagi sindirishning barqaror birlashganligini ko'rsatadigan tasvirni ko'ring. Parallel bo'lmagan vintlarning o'rnatilishiga e'tibor bering: tashqari tomonda siqilish vinti va ichki tomonda pozitsion vint.
Tajribali jarrohlar ba'zan orqa tomondan oldinga qarab vint bilan birlashtirish usulidan foydalanadi.

6. Operatsiyadan keyingi davolash
   ● Operatsiyadan so'ng oyoq neytral holatda orqa shinalarda immobilizatsiya qilinishi kerak. Burg'ish va subtalar aloqalarining dastlabki harakatlantirish mashqlari tavsiya etiladi.
   ● Operatsiyadan keyin 6 oy davomida og'irlik tushirish taqiqlanadi. 2 va 6-haftada tekshiruv rentgeni olinadi.
   ● Buzilishlarni mobilizatsiya qilish mashqlarini bemor bardosh berishi bilan iloji boricha erta boshlash kerak, harakat doirasini tiklashga harakat qilish kerak.
   ● 6-haftalik rentgen tekshiruvi sindirish tuzilishini tasdiqlaydi. Suyaklarning birlashishi amalga oshgandan so'ng asta-sekin og'irlik tushirish mashqlarini boshlash mumkin.
   ● Talar bo'g'im yoki bo'yin qismini sindirgan bemorlarda sindirish joyida og'riq mavjud bo'lguncha og'irlik tushirishni boshlamaslik kerak.