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AO 표준 수술: 전위된 탈러스 경부 골절에 대한 나사 고정
해부학
거골의 골절-탈구에서는 거골로의 혈액 공급이 심하게 손상된다. 후경골동맥은 내측에서 가지를 내보내고, 발등동맥은 전측에서, 비골동맥은 외측에서 각각 분지한다. 이들 혈관들은 관족관 내의 혈관망을 통해 서로 연결된다.
후측 경비동맥의 비구지 분지는 보존되어야 한다. 이는 비구 내측부로의 혈류 공급을 위한 중요한 진입로이며, 내측 복사과 절골술이 비구의 혈류 공급을 효과적으로 보호할 수 있는 이유이기도 하다.
● 비구지 분지는 비구경부 내측부와 비구체부로의 혈류 공급에 매우 중요하다.
● 발등피동맥의 가지들은 비구두와 대부분의 등측 비구경부에 혈액을 공급한다.
● 비골하관동맥은 후측 경비동맥의 가지에서 기원하며, 대부분의 비구체부에 혈액을 공급한다.
● 외측에서 비복정맥의 기여는 미미하다.
치료 결정
거골경부 골절이 비이형성이며 모든 관절면이 잘 정렬되어 있다면, 비수술적 치료가 합리적인 선택이 될 수 있다.
골절이 전위된 경우, 종종 다른 후족부 손상과 동반되며, 이는 추가 평가 및 다른 치료 계획을 수립할 필요가 있음을 의미합니다.
비이형성 골절은 단순 방사선 촬영만으로도 충분할 수 있으나, 이러한 상황은 드물다. 대부분의 거골경부 골절은 최소한의 이형성을 동반한다.
골절 전위 여부에 확신이 없거나 관개관절의 괴사조직 제거가 필요한 경우, CT 촬영은 매우 중요합니다. 부상의 중증도가 높아질수록 더 큰 전위는 일반적으로 관개관절 및 경골타르관절에 더 심한 골연골 손상을 동반합니다. 이러한 골절은 종종 외과적 괴사조직 제거 및 고정을 필요로 합니다.
폐쇄적 정복 개요
연조직 상태가 좋지 않은 비골 경부 골절의 경우, 항상 가능하면 폐쇄적 견인을 시도해야 한다. 이는 교정되지 않은 변형이 연조직 및 피부 손상으로 이어질 수 있기 때문이다. 만약 연조직 상태가 양호하고 관절 탈구가 없다면 수술적 치료는 지연할 수 있다.
비골 경부 골절의 조기 폐쇄적 견인을 해야 하는 또 다른 중요한 이유는 비골 경부와 체부로의 혈류 공급이 매우 중요하기 때문이다. 골절 파편이 전위되거나 탈구된 상태로 머무는 시간이 길수록 이미 복잡한 혈액 공급이 더욱 손상된다.
그러나 비골 경부 골절의 심각성이 증가함에 따라 폐쇄적 견인의 난이도는 크게 증가한다. 호킨스 II형 골절의 폐쇄적 견인 성공률은 단지 30%~60%에 불과하다. 더불어 폐쇄적 견인은 해부학적 정렬을 달성할 필요가 없으며, 그 목적은 확정적 치료를 받기 전 기간 동안 연조직을 보호하는 데 있다.
폐쇄적 견인 기법
부상 부위는 발의 부기와 기형을 관찰하여 확인할 수 있으며, 환자의 정상적인 대측 발과 비교하면 개인의 해부학적 구조를 이해하는 데 도움이 된다.
타라르 골체는 일반적으로 경골에 상대적으로 고정된 상태를 유지하는 반면, 타라르 두부와 장족골은 내측 또는 외측으로 전위된다.
견인력
장축 방향 견인과 기형력을 역으로 작용시키는 방법을 병행하면 감압 조작을 보조할 수 있다.
감압이 성공하면 정상 해부학적 구조가 회복된다. 기형력을 유발한 방향은 골절 이탈의 방향에 따라 내측 또는 외측이 될 수 있다.
일반적으로 하킨스 2형 타라르 목 골절의 감압이 성공하면 정상 발의 해부학적 구조가 회복된다. 이후 평가에는 석고 고정과 방사선 검사가 필요하다.
연조직 손상을 더욱 악화시키지 않기 위해 폐쇄적 감압을 여러 차례 시도하는 것은 권장하지 않는다.
개방 감압의 개요
Hawkins type III 탈라 경부 골절은 일반적으로 비수술적 방법으로는 복위가 불가능하지만, 그래도 복위 시도를 해야 한다(성공률 <25%). Hawkins type IV 골절의 치료 원칙은 type III와 유사하다.
Hawkins type II 골절은 개방골절로 나타나는 경우가 비교적 드물지만, Hawkins type III 골절의 50%는 개방 손상으로 발생한다.
노출
수술이 필요한 모든 탈라 경부 골절의 경우, 전내측 및 전외측 접근법을 병합하는 것이 최적이다. 이 두 절개는 골절의 정확한 복위와 고정을 위해 충분한 시야를 확보해 준다.
개방복위 중 도움이 되는 방법 가이드와이어, 외부고정기, 소형 견인기 또는 라미나 스프리더 사용; 헤드램프는 시야를 향상시키며, C-arm(영상 증강장치)은 이러한 복잡한 골절의 복위를 안내한다.
표준적인 전내측 및 전외측 병합 접근법으로도 복위가 어려운 경우, 내과비골절골술(medial malleolar osteotomy)이 가장 일반적으로 사용되는 해결책이다. 수정된 비스듬한 외측 절개도 선택 가능한 방법이다.
내과 뼈돌기 절골술 절골술에 접근할 수 있도록 전내측 절개를 연장해야 합니다. 탈개골 몸체의 혈액 공급을 보호하기 위해 절골된 조각과 함께 딜토이드 인대의 완전성을 유지하는 데 주의를 기울여야 합니다.
개방 감압 조작
수술 중 탈개골 몸체에 연결된 모든 연부조직 부착부(혈액 공급원)는 반드시 보존되어야 하며, 일반적으로 이중 절개 접근이 필요합니다.
복합 접근법을 사용해도 여전히 감압이 이루어지지 않는 경우 다음과 같은 순서로 진행합니다. 먼저 골막 리테이너와 가이드와이어를 사용하고, 외부 고정기와 견인기를 적용한 후, 마지막으로 내과 뼈돌기 절골술을 시행합니다(가장 침습적이지만 가장 확실한 방법). 각 단계는 C-arm 투시하에서 수행되어야 합니다.
도해는 전신 마취하에 완전한 근육 이완 상태인 환자를 보여줍니다. 내측 견인기를 사용하여 견인을 통해 탈라 경부 골절의 복위를 달성하고, 회전 변형을 교정하며 탈라 체를 해부학적 위치로 되돌립니다.
두 번째 이미지는 경비골-탈라 관절이 견인된 상태에서 탈라 경부의 복위 효과를 보여줍니다.
고정
임시 고정
외측면: 키르슈너 와이어(K-wire)는 임시 고정을 달성하는 데 도움을 줍니다. 이들은 중공 나사를 사용할 때 확정적인 나사 고정을 위해 위치 설정이 매우 중요합니다.
탈라 경부의 외측은 일반적으로 분쇄되지 않으며, 골절 조각들이 맞물림으로써 복위가 가능합니다. 압박 모드 나사 고정이 외측에서 더 적합합니다.
내측면:
거골 경부의 내측은 종종 어느 정도 분쇄가 동반된다. 감압은 C-arm 유도 하에 시행해야 한다. 고정에는 위치 고정을 위해 완전 나사산이 있는 피질골용 나사를 사용해야 한다. 래그 나사를 사용할 경우, 조임으로 인해 거골 경부의 내측 변위와 단축이 발생할 수 있다.
내측 K-wire는 일반적으로 후속 나사의 선삭 가공(countersinking)이 가능하도록 거골 두의 관절 연골 내측 부위를 통해 삽입하는 것이 가장 좋다.
스루브 고정
K-wire 위치가 적절하고 C-arm으로 정확한 감압 상태를 확인한 후에는 가이드와이어 위로 중공나사(cannulated screws)를 삽입할 수 있다.
내측부는 분쇄가 흔하므로 래그 효과를 피해야 한다. 이 부위의 나사는 압축을 가하지 않는 고정(위치 고정 나사)이 필요하다. 나사 머리는 일반적으로 탈로내비큘러 관절면의 내측 가장자리에서 선삭 가공(countersunk) 처리한다.
측면에서 뼈 손실은 없으며, 교합을 통해 골절이 안정되어 압축 응력을 견딜 수 있다. 최적의 고정 방법은 관강 지연 나사(cannulated lag screw)이다. 이 나사는 비관절 연골이 아닌 측부 비골 경부의 뼈를 통과해야 한다.
이러한 나사들은 평행하게 삽입될 필요가 없는데, 그 작용 메커니즘이 다르기 때문이다: 측부 나사는 압박을 제공하는 반면, 내측 나사는 위치 고정만을 위해 사용된다.
고정 완료
수술 중 C-arm 검사를 통해 모든 비골 관절면의 정확한 재위치를 확인한다. 발목 및 발의 카날 영상(Canale views)은 비골 경부 골절의 만족스러운 재위치 및 고정을 확인한다.
그림은 훌킨스(Hawkins) II형 골절의 안정된 고정을 보여준다. 비평행적으로 배치된 나사들에 주목하라: 측부는 압박 나사, 내측은 위치 고정 나사이다.
숙련된 외과의는 때때로 후방에서 전방으로 향하는 나사 고정 기법을 사용하기도 한다.
수술후 관리
● 수술 후 발은 중립 위치에서 등쪽 보조개에 고정해야 합니다. 발목 및 아관절 운동의 조기 이동 운동을 권장합니다.
● 수술 후 6주 동안 체중 부하를 금지합니다. 2주 및 6주에 추적 X선 촬영을 실시합니다.
● 환자가 견딜 수 있는 한 조기에 관절 이동 운동을 시작하여 운동 범위를 회복하도록 해야 합니다.
● 6주 시점의 X선에서 골절 치유를 확인합니다. 뼈 유합이 이루어진 후에는 점진적인 체중 부하 훈련을 시작할 수 있습니다.
● 비골 경부 골절 환자는 골절 부위에 통증이 있는 동안에는 체중 부하를 시작해서는 안 됩니다.
